微創切開復位與閉合復位空心螺釘內固定治療青壯年股骨頸骨折的療效比較

[摘要] 目的 比較微創切開復位與閉合復位空心螺釘治療青壯年股骨頸骨折的療效。方法 采用兩種手術方式治療股骨頸骨折82例。其中采用微創切開復位內固定治療42例（微創組），閉合復位經皮空心釘內固定治療40例（閉合組）。結果 82例均獲2-5年隨訪，微創組未出現骨折不愈合病例，閉合組2例骨折不愈合，微創組平均愈合時間（81.4±4）d，閉合組平均愈合時間（151.5±35）d。微創組1例股骨頭壞死，閉合組5例出現股骨頭缺血壞死，兩組末次隨訪時Harris評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 應用微創切開復位內固定治療青壯年股骨頸骨折，具有骨折愈合率高，再次手術率低及股骨頭骨壞死發生機率低的優點。

[關鍵詞] 青壯年；股骨頸骨折；微創切開；解剖復位

文章編號：1004-7484（2014）-03-1277-02

股骨頸骨折大多為老年人，其骨折的基本病因是骨質疏松，骨量降低，骨的脆性增加[1]，如骨折端移位嚴重，導致股骨頭血運破壞也較嚴重，容易發生骨折端不愈合和股骨頭壞死。近年來，大量研究證實骨折類型及血運恢復與術后骨不愈合和股骨頭壞死率密切相關[2]。對于老年股骨頸骨折的患者常選擇髖關節置換術，而青壯年發生這類骨折在治療上可選擇的手術方法較多。我院自2001年1月——2007年1月采用微創切開復位與閉合復位空心螺釘內固定治療青壯年股骨頸骨折82例，并進行隨訪，回顧性分析兩種手術方法的治療效果，總結報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 共82例患者，股骨頭下型骨折40例，經股骨頸型骨折42例。按Garden分型，Ⅱ型29例、Ⅲ型40例、Ⅳ型11例。其中采用微創切開復位空心螺釘內固定治療42例（微創組），單純3枚空心螺釘內固定治療40例（閉合組）。微創組：男30例，女12例，年齡18-46歲，平均（35.8±2.5）歲，車禍傷20例，高處墜落傷16例，行走時跌倒摔傷6例，損傷至手術時間7-96h，平均41h，按Garden分型，Ⅱ型14例，Ⅲ型21例，Ⅳ型7例。閉合組：男28例，女12例，年齡18-46歲，平均（35.6±1.8歲）。其中車禍致傷17例，高處墜落傷16例，行走時跌倒摔傷7例。損傷至手術時間6-68h，平均30h。按Garden分型：Ⅱ型15例，Ⅲ型19例，Ⅳ型6例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法 微創組：采用腰硬聯合阻滯麻醉，患者在手術床上呈仰臥位，患髖適度墊高，使患肢處于外展中立位或輕度內旋位牽引，行手法復位術，術中行X線影像對復位情況進行檢查，由于復位不滿意，改行切開直視下復位術。取起于髂前上棘下3cm然后轉向髕骨外緣方向的斜切口，長約6cm，依次切開皮膚以及皮下組織，注意勿損傷股外側皮神經，游離股外側皮神經，并向內側牽開，用剪刀沿闊筋膜張肌內側緣剪開闊筋膜，經肌間隙鈍性分開闊筋膜張肌及縫匠肌，將闊筋膜張肌拉向外下方，將縫匠肌向內上方拉開，可以顯露深層的股直肌和臀中肌，游離股直肌的上部，自髂前下棘股直肌附著處下1cm切斷股直肌直頭，同時自髖臼上緣切斷反著頭，并向遠側翻轉，將臀中肌向外側牽開，可以顯露髖關節囊的前側方。沿股骨頸長軸方向縱行切開關節囊，可顯露股骨頸骨折線以及移位的股骨頭，在術中可見，造成骨折端閉合復位欠佳的原因有：股骨頭的旋轉、內外翻，骨折端呈鋸齒狀鉸鎖或骨折端卡有小碎骨片致骨折端分離移位，難以解剖復位，術中在直視下用克氏針撬拔、旋轉股骨頸近端及股骨頭并結合手法復位骨折斷端，清理復位骨折端小骨塊、血腫以及軟組織等異物，直視下達到解剖對位。于股骨大粗隆下方1.5厘米處向頭頸方向旋入3枚克氏針，X線機透視確認骨折端復位良好，克氏針固定滿意，沿著導針擰入合適長度3枚空心加壓螺釘至股骨頭下距軟骨約0.5cm，放置引流后逐層縫合切口。閉合組：在硬膜外麻醉下，患者仰臥于骨科手術床上復位，充分外展位牽引的同時，逐漸內收并內旋下肢復位。經C型臂X線機透確認復位滿意，皮膚常規用碘酒酒精消毒，鋪無菌巾單，在股骨大粗隆下1.5cm經皮取130°頸干角及10°前傾角向股骨頸方向置入1枚2.0mm導針，經正側位透視導針位置滿意后，同法與該導針平行鉆入另外2枚導針，盡可能使3枚導針呈等腰三角形分布。沿各導針分別切開0.5cm皮膚切口，空心鉆套筒直抵骨膜，保護皮膚軟組織，空心鉆鉆孔，達股骨頭關節面下0.5cm，進針深度和角度在x線監視下掌握，測量所需空心螺釘長度，并逐個擰入，固定后被動活動髖關節，無阻滯、無活動受限等異常表現，再次透視檢查復位與固定滿意，逐層關閉切口。

1.3 術后處理 術后應用抗生素每日一次共2次，以預防切口感染，保持患肢呈外展中立位，為了維持正確姿勢必要時可穿防旋鞋，避免患側髖關節過度內收，內旋，外展，外旋，并且行距小腿關節跖屈背伸動作練習，防止深靜脈血栓行成，術后2個月行患髖x線檢查，若骨折線模糊，則可部分負重行走，6個月后逐漸負重行走。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行統計分析，骨折不愈合率采用Fisher檢驗；手術時間、術中出血量，Harris功能評分等計量資料以（χ〖TX-*3〗±s）表示，組間比較采用t檢驗；對兩組患者的性別，骨折分型，骨折愈合時間，股骨頭壞死率等計數資料組間比較采用χ2，檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 術后一般情況 兩組術后切口均一期愈合。兩組手術時間，術中出血量閉合組小于微創組，差異均有統計學意義（P<0.05）。

2.2 術后并發癥及療效 兩組82例均獲隨訪2-5年，平均4.5年。微創組未見骨折不愈合病例，平均愈合時間（91.4±4）d；閉合組1例骨折不愈合，平均愈合時間（151.5±35）d。兩組骨折愈合時間及骨折不愈合率比較差異有統計學意義（P<0.05）。術后閉合組5例（12.5%）出現股骨頭缺血壞死，再次手術率為15%（6/40）；微創組1例（2.3%）股骨頭壞死，再次手術率為2.3%（1/42）。微創組術股骨頭壞死及再次手術率低于閉合組，差異有統計學意義（P<0.05）。髖關節功能按Harris評分，進行術后評價，兩組末次隨訪時Harris評分，微創組（87.8±6.4），閉合組（83.0±16.8），差異無統計學意義（P>0.05），結果見表1。

3 討 論

股骨頸骨折術后最常見的并發癥是股骨頭壞死（AVN）和骨折端不愈合，多年來，骨科同行們一直都在為設法減少這兩種并發癥的發生而不懈努力。其中，AVN是青壯年股骨頸骨折嚴重并發癥之一，發病率為35%[3]，與患者年齡、有無全身合并傷、能否精確復位、能否清除關節囊內血腫有關。AVN多發于移位嚴重的股骨頸骨折病例，Nikolopoulos[4]等報道移位嚴重的股骨頸骨折患者術后AVN發生率高達39.5%，因此骨折后如何減少對股骨頭血供的再次干擾和破壞以及在股骨頭塌陷之前恢復足夠的血運是預防骨折不愈合及AVN的關鍵。只要患者身體條件允許，無手術禁忌，許多人認為應掌握良好的手術時機，盡量（6-12小時之內）實施手術。在術中切開前關節囊行關節內減壓[5]，并設法使骨折達到解剖復位，以減少殘留血供破壞，促進血運重建[6]。

股骨頸骨折治療的關鍵是骨折的解剖復位，Moore認為[5]，X線顯示復位不滿意的患者，股骨頸骨折端實際接觸面積只有50%，由于接觸面積減少，由股骨頸基底向近端生長的血管減少，從而減弱了股骨頭的血供。因此治療股骨頸骨折時，理想的復位、建立充足的血運是避免股骨頭壞死的關鍵。針對股骨頸骨折的內固定方法很多，據相關文獻介紹大概不少于100種[1]，在上世紀80年代開始，AO學會應用空心釘治療股骨頸骨折以來，開啟了股骨頸治療的嶄新時代，股骨頸的治療方法日臻完善，骨折的愈合率日益提高。現在，采用三根空心釘、平行等腰三角形排列的固定方式已成為內固定的首選方式。也有些文件稱之為“金標準”[1]，目前仍是治療股骨頸骨折優先選擇的方法。單純空心釘治療股骨頸骨折，其空心、體積小，既增加了內固定的牢固性，又能較強地承受骨折遠近端的剪切力，3枚空心釘固定時導針進針方向盡量和股骨頸長軸平行，空心釘與股骨干外側角度大于130°，前傾角13°，外展型股骨頸骨折要求最佳位置是導針呈“品”字分布于股骨頸內，內收型股骨頸骨折則要求呈“倒三角形”排列，該排列方式可以加強股骨頸張力側的固定強度[7]。

關節囊內股骨頸骨折發生后，關節囊內的出血及滲出液將增加關節囊內的壓力，使股骨頭內血流明顯減慢，產生所謂“填塞效應”，單純空心釘固定并不能緩減關節囊內的壓力，不能改善及修復受到損傷的股骨頭血供，所以骨折愈合較慢，甚至不愈合。解剖對位作為治療青壯年股骨頸骨折的重要性已形成共識，在閉合復位不滿意的情況下，改行微創切開復位是十分必要的。Banks的研究認為切開復位后不愈合率及股骨頭缺血壞死率均有下降。理由是切開復位時關節囊切口小，對血運影響較小，而解剖復位對血運恢復起到了良好的作用[5]，微創切開復位有可能增加股骨頭血供的破壞的風險，但根據呂龍等人的研究報道[8]，供應股骨頭的主要血供來自旋股內側動脈深支的骺外動脈，是股骨頭最主要的血供來源，其主要位于股骨頸的后上、后下部分，前方切口對股骨頭血供的影響和干擾較小。因此從前側縱行切開關節囊對股骨頭血供破壞較小，與為達到閉合解剖復位而多次復位的手術方式相比較，按清楚的解剖層次有步驟行微創切開復位破壞性明顯減少。

本組閉合組有2例出現骨折不愈合，股骨頭壞死5例，均為頭下型，移位較大，對血管損傷嚴重，雖然對位良好，但是考慮血供較差，而導致骨折不愈合，微創組未見骨折不愈合的患者，1例股骨頸頭下型骨折的患者出現頭壞死，年齡為48歲，患者年齡較大，并且合并腹部實質臟器損傷，恢復較差。筆者采用微創切開復位空心螺釘內固定，改善了股骨頭部的血運，減輕了由于損傷因素而造成的股骨頭缺血，促進骨折愈合，減少了AVN的發生，手術易于操作，通過近5年觀察，效果滿意。

參考文獻

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