康復電子護理病歷的設計與應用

[摘要] 探討信息化電子護理病歷在康復護理工作中的設計與臨床應用，支持無線護士工作站（PDA），使其發揮更大的優勢，提高了書寫效率，減輕了護理人員的書寫壓力，真正實現“把時間還給護士，把護士還給病人”。

[關鍵詞] 康復護理；電子護理病歷；設計；應用

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.444 文章編號：1004-7484（2014）-03-1556-02

隨著醫療信息化技術的不斷發展，電子病歷在醫院信息化建設中正在被廣泛應用，電子護理病歷是醫療檔案的重要組成部分，不僅反映護士對患者病情觀察的記錄過程，也體現醫療機構的護理質量和管理水平[1]，筆者根據所在康復醫學科護理?？铺攸c，從護理評估、護理記錄及護理計劃幾方面著手，設計了康復電子護理病歷，現將設計及應用體會總結如下：

1 康復電子護理病歷的設計

1.1 護理評估單的設計 護理評估單分為六大項，均采用表格式設計，包括入院護理評估表、偏（截）癱康復護理評價表、改良巴氏指數評定表、康復患者跌倒、墜床危險因素評估表、簡易精神狀態檢查量表（MMSE）和吞咽障礙篩查表。

1.1.1 康復患者入院護理評估單 該模塊包括基本資料、護理體檢、生活狀態、社會心理、營養篩選、壓瘡危險因素評估和導管滑脫風險評估七大項內容。其中有15個小項為基本情況錄入，如職業、文化程度、婚姻狀況、入院診斷、入住時間、生命體征、聯系人及聯系電話等；有7個小項為部分填寫，即先選擇無或有，如選擇有則繼續填寫，如過敏史、既往史、吸煙史、飲酒史、宗教信仰等；其余31小項均為打鉤選擇項目，涉及的評分項目，系統可根據選擇分數自動計算出總分值。

1.1.2 偏（截）癱康復護理評價表 此模塊在《康復患者入院護理評估單》填寫后，部分項目即自動生成，（致傷）發病時間、（致傷）發病原因、截癱水平均為選擇填寫，心理狀態、康復目標可以選擇相應字典，根據字典中的模板內容選擇填寫，如模板中沒有所需要的內容，還可以選擇自主填寫項目，輸入所需要的內容。其它9項均為打鉤選擇項目。

1.1.3 改良巴氏指數評定表 患者跌倒、墜床危險因素評估表，MMSE這三個模塊均為打分項目，每個評分項目與分數相對應，選擇項目內容即可得相應分數，系統自動累計分數得出評價結果。

1.1.4 吞咽障礙篩查表 將飲水試驗流程中飲水量分成六個項目，根據患者飲水過程中出現的相應癥狀進行選擇，評定結果。為臨床康復治療和護理提供依據。

1.2 康復護理記錄

1.2.1 病情觀察及醫囑處理記錄 該模塊中護士可以在護理記錄框中書寫病情變化情況，并根據需要選擇該段文字的類型是一般病情還是首次護理記錄、危重護理記錄等。另外，電子護理記錄系統還支持模板調用功能。特別是危重患者的護理病歷中，還需要記錄患者各類給藥的時間和數量的信息，在該模塊中，可以自動提取患者所需要注射或靜脈滴注的藥物的醫囑，然后護士只需要錄入執行的時間點和注射量及方法即可，不需要抄寫醫囑藥品名稱[1]。

1.2.2 生命體征的監護記錄 該模塊支持無線護士工作站（PDA），護士可直接在床旁采集患者的生命體征，并實現了自動生成到相應的監測記錄和護理文書中，做到觀察與記錄真正的同步化進行。

1.3 康復護理計劃

1.3.1 康復護理診斷 該模塊是依據《北美護理協會最新155個護理診斷》及中國康復研究中心臨床應用的康復護理診斷，結合我院康復護理常用的，具有實用性的特點，選擇出護理診斷，使用頻率由高到低的排序方式，制作出護理模板庫，用選擇方式提取護理診斷。

1.3.2 康復護理目標 該模塊根據康復護理診斷制作出相應的模板庫，選擇提取相應的康復護理目標或選擇自主填寫項目，輸入所需要的內容。

1.3.3 康復護理措施 該模塊與康復護理診斷為鏈接式設計，即只要選擇了康復護理診斷，相應的一系列康復護理措施就會自動彈出以供選擇?？祻妥o理措施中還有一項修改、添加功能，在護理模板中沒有或不全面的康復護理措施，護士可相應進行修改和添加，真正體現“寫你所做，做你所寫”。

2 康復電子護理病歷的應用

2.1 康復電子護理病歷中的醫囑處理、體溫單的繪制以及其它功能，與全院的電子護理病歷在操作和使用上同步。

2.2 康復電子護理評估單的應用 康復電子護理評估系統支持無線護士工作站（PDA），護士在患者床旁即可采集相應數據和資料，對康復患者進行系統評估。除基本信息錄入和部分填寫外，其它項目只需在每項的模板內選擇即可。對于以分值進行評估的項目，每個模塊都依據項目內容對應相應的分值，評估時護士只需要在相應的項目內容前選擇，然后點擊確認，系統將會自動計算出總分值并給出評估結果。護士則根據對康復患者的評估結果制定相應的護理計劃。

2.3 康復護理計劃單的應用 首先打開護理計劃單，在護理問題欄內根據首優和次優的原則查詢護理診斷欄目，選擇康復患者現存或潛在的護理問題，確定后會彈出相應的護理預期目標，選擇或修改后確定，模板中的相應護理措施就會彈出，護士需要通過選擇或添加來完善護理措施，使其更個體化，防止同類疾病患者千篇一律的護理措施。

3 討 論

3.1 規范了康復護理病歷的書寫程序，提高了工作效率 康復電子護理病歷的表格式和模板式設計，大大減少了書寫中經常出現的錯字、漏字及漏記現象的發生，從而避免了整頁重抄，提高了書寫效率；護士可以用PDA直接到患者床旁，根據電子護理病歷所提示的內容采集相關信息，避免了重復轉抄的錯誤及采集不全造成的重復工作，提高了工作效率，使護士有更多的時間和精力去護理、照顧患者。

3.2 操作簡單、快捷，護理病歷格式統一、美觀 康復電子護理病歷的評估內容和項目多，用紙制評估單時，平均每個康復患者的評估至少需要40min，應用電子護理評估系統，每位康復患者的評估時間縮短了20min。PDA與科室的辦公系統聯網，所有的評估系統均可以通過電腦直接打印，康復電子護理病歷利用病歷模板和輔助輸入等技術，保證病歷的版面及格式統一，專業術語應用更科學，診斷更規范，病歷內容更完整[2]。

3.3 模板式的設計，對護理記錄和護理措施都具有指導作用 康復電子病歷的模板式設計，是根據康復疾病護理常規、康復治療技術操作規范等由康復護理專家整理完成，在電子病歷系統中預置可供選擇的干預措施，可以提高康復護士的康復護理指導及記錄的規范性，對于康復護理行為有指導作用。

3.4 康復護理診斷和護理措施，有待于進一步開發和完善 康復護理診斷是在護理診斷的基礎上，以突出改善或提高功能為核心的具有康復特色的護理診斷，而現有的康復護理診斷和護理措施的模板，在質量和數量上，還不能完全滿足患者個體化的需求，急需我們在臨床工作中不斷加以開發和完善，使護士在書寫過程中更加方便、快捷。參考文獻

[1] 周榮真，張倚良.護理電子病歷系統的設計與應用[J].實用醫藥雜志，2011，28（12）：1137.

[2] 朱燁.醫院電子病歷之我見[J].中國醫學教育技術，2012.10，26（5）.