四肢軟組織缺損皮瓣修復圍手術期的護理體會

[摘要] 目的 探討四肢軟組織缺損皮瓣修復治療的觀察和護理配合。方法 將2010年1月至2012年6月36例四肢不同損傷的軟組織缺損患者在皮瓣修復治療中，通過圍手術期心理護理、皮瓣觀察、皮瓣血管危象的早期發現，及時處理等護理干預的配合進行總結。結果 32例皮瓣完全成活，2例皮瓣大部分成活、遠端少數壞死，1例經換藥愈合，1例行二期植皮愈合，療效滿意。結論 護理干預配合科學嚴謹，措施積極有效，血管危象對皮瓣成活壓力降低，提高了皮瓣修復的成活率。

[關鍵詞] 皮瓣修復；血管危象；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.301 文章編號：1004-7484（2014）-03-1447-02

隨著顯微外科技術的日益成熟和發展，皮瓣移植修復技術被廣泛的應用到不同的外科領域。其中在創傷骨科對于治療四肢軟組織缺損合并血管、神經、骨、關節及內固定物的外露、感染，需進行皮瓣修復手術覆蓋外露組織的過程中，圍手術期護理干預的配合是皮瓣成活的關鍵環節。我科在2010年1月至2012年6月為36例四肢軟組織缺損患者在實施皮瓣修復手術中皮瓣成活率高，療效滿意。現將護理干預的配合和體會報告如下。

1 臨床資料

本組36例，男20例，女16例，年齡18-60歲，平均28歲。皮瓣類型：遠位帶蒂皮瓣12例，游離皮瓣6例，局部轉移皮瓣8例，皮神經營養皮瓣10例。皮瓣修復部位：手部、腕部、前臂12例，足背、足底、足跟、踝周20例，脛前3例，膝關節周圍1例。皮瓣面積最大26cm×12cm，最小1cm×2cm。36例中32例皮瓣血運穩定，4例皮瓣術后出現遠端皮膚瘀點及青紫色瘀斑靜脈回流障礙的表現，4例中有遠位帶蒂皮瓣1例，局部轉移皮瓣1例，皮神經營養血管皮瓣2例。

2 術前護理

2.1 心理護理 在非語言行為中護理人員要注意自身形象，儀表端莊、面帶微笑、注目聆聽以積極的暗示作用影響患者的消極情緒，使患者有安全感；當患者直面身心痛苦時最需要他人的同情、安慰、支持與鼓勵。在語言行為中要以專業的知識，科學嚴謹的態度為基礎，言語親切，語調柔和、準確合理的介紹手術方法和治療過程，鼓勵同病室痊愈病人交流手術成功經驗，讓患者對皮瓣修復手術有全面認識，使其能客觀理性地看待手術治療。有助患者產生積極心態堅定手術的信心和決心[1]。

2.2 基礎護理 飲食護理：指導病人多食新鮮水果、蔬菜，每日飲水量2000ml。增加營養的攝入，多進富含高蛋白、高維生素、高鈣飲食，以增強對手術的應激能力。

床上排便訓練：術前1周訓練床上大小便，以適應床上大小便。調整飲食，保證大小便通暢。并囑病人術后排便不可用力屏氣，避免過度用力引發血管痙攣影響皮瓣供血。

2.3 術前準備 皮膚準備：供區檢查皮膚有無破損、炎癥、皮疹、體癬、備皮消毒并用治療巾保護。受區當日換藥無急性炎癥，創面保持清潔，手術部位靜脈不穿刺、不輸液。常規用藥準備：遵醫囑進行藥物過敏試驗，備血、備藥，術前禁食12h，禁飲4h，遵醫囑留置尿管，取飾品、假牙。

3 術后護理及觀察

3.1 一般護理 保溫：注意保暖，避免因寒冷刺激引起血管痙攣[2]。室溫在20-25℃左右，可用烤燈持續照射，使溫度維持在33-35℃，注意烤燈距離因有神經損傷皮膚感覺異常，也禁止用熱水袋局部保溫，防止燙傷。體位：保持受區高于心臟10cm左右利于靜脈回流，一般維持在功能位，禁止患側臥位，以防肢體受壓，影響患肢皮瓣的血供及回流。術后10-14天絕對臥床相對制動。禁煙：嚴禁患者及家屬吸煙，香煙中尼古丁等物質易造成吻合血管栓塞和痙攣[3]。鎮痛：劇烈疼痛易引發全身血管痙攣，血管痙攣可導致血栓形成。可根據醫囑靜脈或肌肉注射給藥緩解疼痛。預防感染：應用抗生素預防感染。

心理護理：術后多給予安慰和鼓勵，適時告知手術情況，傳達有利信息。傾聽患者的不良感受，幫助患者尋求應對措施，鼓勵病友及家屬給予患者高度的支持和理解。

3.2 皮瓣的觀察 術后觀察皮瓣的顏色、溫度、毛細血管再充盈反應、皮紋、表皮彈性及腫脹情況。觀察結果直接反應是否有血管危象的存在，及時發現，早期處理是皮瓣成活的關鍵。

皮瓣顏色的觀察：正常皮瓣呈淡紅色或粉紅色，靜脈回流受阻時，皮瓣顏色逐漸加深，漸呈紫紅色或青紫色，嚴重時可出現散在的青紫色瘀點、瘀斑等靜脈危象[4]。若色澤蒼白或灰暗，針刺皮瓣多次無血液溢出，則提示有動脈危象的存在。

皮瓣溫度的觀察：用半導體皮溫計測量，移植皮瓣的溫度在32.5-33.5℃，溫度每增加1℃，皮瓣血流增加3.14%[5]，若皮溫低于健側相應部位不超1℃，說明皮瓣存活良好。皮溫低于≥2℃伴有顏色暗紫，腫脹明顯，提示皮瓣血運差或有血管危象的可能。皮溫高與健肢相應部位2℃，提示皮瓣深層存在感染[6]。

毛細血管再充盈反應的觀察：正常反應指壓皮膚，毛細血管排空，放開時間1s-2s內恢復充盈，它是早期反映血循環狀態最直接、最迅速、且受外界干擾因素最小的2項指標之一。方法：用棉簽或小指指床壓迫皮瓣，動作輕柔，移開壓迫后2-3s由蒼白轉為紅潤，提示毛細血管反應靈敏，充盈時間超過5S，提示反應遲鈍。動脈血供不足時，毛細血管反應遲緩，不明顯；靜脈回流不暢時，毛細血管充盈時間短，后期減慢或消失；動靜脈同時受阻時，毛細血管內有殘留瘀血，仍有回流現象，但充盈速度緩慢[7]。

皮紋、彈性質地及腫脹情況的觀察：血運良好皮瓣應有正常皺折的皮紋，有彈性、質地軟，3-4天內有輕度腫脹。若腫脹嚴重，皮紋消失，皮瓣張力高、質地變硬、粗糙，則說明皮瓣血運差，有靜脈危象的存在。

3.3 血管危象的護理 皮瓣成活的重要因素是確保動、靜脈血循環通暢，而觀察皮瓣的目的就是早期發現血管危象，及時有效的解除誘因，以保證動、靜脈血運正常。其中術后血供障礙多是以靜脈回流不暢多見。

高危期：術后24-72h是血管危象的高發期，密切觀察皮瓣變化，特別是24h內[8]，術后每30min觀察1次，24h后每小時觀察1次，72h后每2小時觀察1次至1周。

常規用藥：使用低分子右旋糖500ml靜脈點滴1次/d改善微循環。可肌注罌粟堿60mg1次/8h，預防血管解痙。如發現皮瓣血運差，肌注低分子肝素鈉5000U1次/8h，必要時行全身肝素化，用0.9%生理鹽水500ml加肝素鈉12500U24h持續靜點，防止凝血。

加強一般護理，若術后出現動脈痙攣可以通過保溫、鎮靜、止痛、補充血容量等措施，應用擴容、抗凝、擴張血管等藥物，有條件時可行高壓氧治療。術后早期可酌情用手指或棉簽輕輕由皮瓣遠端向蒂端按摩的方法，加快局部的血循環，動作要輕柔。對于皮瓣淤血、縫合過于緊密所致靜脈危象，立即通知醫生，進行敷料減壓或間斷拆除皮瓣邊緣縫線進行減張，密切觀察皮瓣的血運轉歸情況，必要時全部拆線，理順皮瓣改變逆行供血，待血運恢復正常后擇期縫合。我院借鑒斷肢再植術后靜脈危象的治療經驗處理皮瓣瘀斑[9-10]，以皮瓣瘀斑區域皮下用肝素浸潤，順皮瓣縱軸做多個3cm長小切口，切口處每小時外滴肝素鹽水，并以局部按摩，維持滲血，加強局部組織抗凝及血循環。

4 結 果

本組36例皮瓣修復術后4例出現靜脈回流受阻經早期發現，及時處理，2例瘀點、瘀斑4-6h后顏色逐漸變淺，2例24-48h后皮瓣顏色由淺紫色變為暗紅色，水腫減輕，出現皮紋，10-14d后皮瓣情況穩定。結果4例術后靜脈瘀血，其中2例皮瓣大部分成活、遠端少部分壞死；1例經換藥愈合；1例行二期植皮愈合。完全成活32例，成活率達96.8%。

5 討 論

在顯微外科技術的領域中，骨科的應用發展日益廣泛。而其中相應的護理技術也在不斷的成熟，對于四肢軟組織缺損需要施行皮瓣修復手術的患者，因為身體的創傷及組織的缺損等災難性損傷，常會產生焦慮、恐懼、抑郁等負性情緒，通過圍手術期的心理護理，患者對手術方法了解，術前有較充分的心理準備。術后適時關懷、及時鼓勵，以及社會、家庭支持系統的撫慰，患者焦慮、抑郁值降低，情緒穩定配合治療積極。因為靜脈危象是導致皮瓣失活的主要原因，術后通過皮瓣觀察和血管危象的護理，早期發現、及時處理，經局部按摩、皮瓣邊緣部分拆線減低張力、皮瓣瘀斑皮下肝素浸潤、皮瓣多處小切口肝素外滴以改善微循環、抗凝、加快瘀血滲出等處理措施，有效減輕淤血和靜脈回流障礙等靜脈危象對皮瓣存活的影響，確實提高了皮瓣移植修復的手術成功率。

所以說，皮瓣修復手術的滿意療效，圍手術期的護理干預是皮瓣修復手術的關鍵環節，也是提高醫療質量的重要保障。

參考文獻

[1] 陳素坤，周英.臨床護理心理學教程[M].北京：人民軍醫出版社，2007：116-117.

[2] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].北京：人民軍醫出版社，2005：1951.

[3] 杜克，王守志.骨科護理學[M].北京：人民衛生出版社，1995：675.

[4] 王怡，柴雪珺.深度燒傷皮瓣修復的護理體會[J].內蒙古中醫藥，2012，13：142-143.

[5] 張建華，尚志剛，袁家英.皮瓣血供監測技術的進展[J].北京生物醫學工程，2008，27（2）：212-215.

[6] 李鳳蓮.手外傷皮瓣修復術后的護理[J].內蒙古醫學雜志，2006，38（11）：1085-1086.

[7] 李飛燕.筋膜蒂皮瓣修復指腹缺損的術后護理與觀察[J].護理與臨床，2011，15：35-36.

[8] 劉惠書，沈卿，王萍，等.微血管危象早期護理監測及臨床應用[J].實用護理雜志，2002，18（11）：31-32.

[9] Iglesias M，Butron P.Local subcutaneous heparin astreatment for venousinsufficiency in replanted digits[J].Plastic Recons Surg，1999，103：1719-1723.

[10] 宋開芳，陳藝新，陳克洲，等.指腹皮下肝素浸潤預防斷指再植術后血管危象[J].中華顯微外科雜志，2002，25（2B）：224-225.