急診科失血性休克的觀察與護(hù)理

[摘要] 急診科失血性休克患者病情急、變化快，在搶救不及時(shí)?？稍斐伤劳觯虼藢?duì)這類患者要爭(zhēng)分奪秒，抓住時(shí)機(jī)、及時(shí)治療，嚴(yán)密的觀察，做好對(duì)癥護(hù)理，是搶救急診失血性休克患者的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 急診科失血性休克；觀察；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.579 文章編號(hào)：1004-7484（2014）-03-1655-02

失血性休克屬于低血容量性休克，多見(jiàn)于急性的、速度較快的失血。外傷失血性休克使機(jī)體有效循環(huán)急劇損害，導(dǎo)致組織缺血缺氧、代謝障礙和神經(jīng)功能紊亂等。其病情風(fēng)險(xiǎn)、變化快，極易導(dǎo)致患者死亡。

失血性休克分為三期。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度我們把它分成若干的時(shí)期，這樣有利于針對(duì)不同的時(shí)期進(jìn)行對(duì)應(yīng)的治療。首先就是失血性休克的缺血期，就是缺血性的缺氧期。這一期的微循環(huán)的變化的特點(diǎn)第一個(gè)是微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌和循環(huán)血量急劇減少，壓力降低。第二微靜脈和小靜脈對(duì)兒茶酚胺的敏感性降低，收縮較輕。第三個(gè)動(dòng)靜脈吻合支可能有不同程度的開(kāi)放，那么血液從微動(dòng)脈經(jīng)動(dòng)靜（脈）吻合支直接流入小動(dòng)脈。在休克的微循環(huán)缺血期，心血管運(yùn)動(dòng)中樞及交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，血中兒茶酚氨大量釋放，使各類小血管收縮。臨床如未能及時(shí)進(jìn)行搶救或搶救措施使用不當(dāng)，交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)長(zhǎng)期過(guò)度興奮，會(huì)導(dǎo)致組織嚴(yán)重缺血缺氧。

1 病情觀察

1.1 神志與表情 創(chuàng)傷和失血早期，機(jī)體代償功能尚好，血中兒茶酚胺分泌增加，動(dòng)脈血壓相對(duì)穩(wěn)定，心腦血管供應(yīng)優(yōu)先保證，腦缺氧較輕，患者神志一般清楚或輕度煩躁、焦慮。隨著休克加重，進(jìn)入失代償期，腦組織供氧逐漸下降，缺氧加重，患者表現(xiàn)為意識(shí)模糊，表情淡漠，甚至昏迷，因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察。

1.2 脈搏、血壓及脈壓差 可反映心率和血管緊張度兩者的變化。休克初期，脈搏細(xì)而快，休克晚期脈搏微細(xì)緩慢。在搶救過(guò)程中每隔15、30min測(cè)血壓、脈搏一次，并作好記錄。

1.3 皮膚、粘膜和肢體溫度 休克一旦發(fā)生，患者面色蒼白，四肢遠(yuǎn)端皮膚濕冷，血壓下降，周圍血管收縮，毛細(xì)血管灌注量下降，血液淤滯現(xiàn)象。

1.4 尿量監(jiān)測(cè) 尿量的多少反映了腎毛細(xì)血管灌注量的多少。由于腎血管較其他臟器的血管對(duì)兒茶酚胺更為敏感，因此，尿量也是護(hù)理工作中判斷內(nèi)臟毛細(xì)血管灌注量的一項(xiàng)重要指標(biāo)。

1.5 呼吸道 注意呼吸系統(tǒng)功能保持呼吸道通暢，準(zhǔn)備氣管切開(kāi)物品，為呼吸梗阻時(shí)進(jìn)行緊急機(jī)械通氣之用。

2 臨床護(hù)理

患者一到急診科，就要做到分秒必爭(zhēng)，各項(xiàng)搶救措施有條不紊。并做好記錄。

2.1 改善缺氧狀態(tài) 由于創(chuàng)傷性、失血性休克，患者熱循環(huán)障礙，細(xì)胞缺血缺氧，易趨死亡，特別是顱腦損傷，應(yīng)給予較高濃度的氧氣吸入，吸入量4-6L/min，氧濃度為37%-45%為宜。

2.2 通暢呼吸道 為防止發(fā)生窒息及吸入性肺炎，保證呼吸道通暢的重點(diǎn)應(yīng)及時(shí)清除口腔、上呼吸道分泌物，同時(shí)注意觀察有無(wú)呼吸節(jié)律、頻率、幅度的改變，必要時(shí)行氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。在吸痰過(guò)程中，動(dòng)作要輕柔，每次吸痰不超過(guò)15s，注意給氧吸入。

2.3 迅速擴(kuò)容 馬上建立靜脈通道，用20號(hào)靜脈套管針穿刺，盡可能選擇上腔靜脈系統(tǒng)的靜脈，也可選擇下肢大隱靜脈，以達(dá)到迅速補(bǔ)充血容量和保證及時(shí)靜脈給藥的目的。若靜脈萎陷、塌陷、穿刺困難者應(yīng)及早配合醫(yī)師行頸內(nèi)靜脈穿刺或靜脈切開(kāi)，建立兩條以上的靜脈通道，以保證組織灌流。在尚未配好新鮮血時(shí)，輸入平衡液，1h內(nèi)輸液1500ml-2000ml，晶體與膠體比例為2.5-3：1。

2.4 保持靜脈流的通暢，無(wú)受壓、扭曲、因休克早期的患者處于興奮煩躁?duì)顟B(tài)，常不配合治療，應(yīng)將輸液肢體妥善固定好，并加強(qiáng)防范，防止意外損傷。

2.5 體位 松解患者衣扣、褲帶、或頭和軀干抬高約20°-30°，下肢抬高15°-20°，以利于增加靜脈回流量和減輕呼吸負(fù)擔(dān)。

2.6 保暖 室溫保持在22-28℃，保持通風(fēng)良好及空氣新鮮。注意體溫變化，低溫時(shí)保暖，適當(dāng)加蓋棉被、毛毯，禁止用熱水袋提高體表溫度，因?yàn)樾菘藭r(shí)皮膚溫度降低是機(jī)體的一種保護(hù)性應(yīng)激反應(yīng)，以保證重要臟器的供血，同時(shí)提高體表溫度也會(huì)增加機(jī)體耗氧量，對(duì)病情不利。

3 搶救有效指標(biāo)判斷

經(jīng)積極治療后，患者血壓回升，脈壓加大，脈搏增強(qiáng)，指甲口唇轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，皮膚轉(zhuǎn)暖，由煩躁轉(zhuǎn)平靜，神志從淡漠轉(zhuǎn)清楚，尿量增多，靜脈滴速自動(dòng)加快，說(shuō)明搶救有效，否則應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師，調(diào)整治療方案繼續(xù)搶救。

4 做好心理護(hù)理

急診科接診的失血休克患者因其病情危重、變化快、短時(shí)間內(nèi)丟失了大量的血液，但仍有部分患者神志清醒，應(yīng)做好心理護(hù)理。醫(yī)護(hù)人員將以最大的努力，最理想的治療方案進(jìn)行治療，使其心理上消除其焦慮、恐懼心理，幫助其以最佳的心理狀態(tài)接受治療。

5 體 會(huì)

急診科的醫(yī)護(hù)人員必須有強(qiáng)烈的急救意識(shí)和熟練的護(hù)理操作技術(shù)，爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)控制病情發(fā)展，為搶救休克贏得最短時(shí)間。由于急救工作的特殊性和重要性，護(hù)理人員必須不斷學(xué)習(xí)、并加強(qiáng)基本功訓(xùn)練，做到搶救時(shí)穩(wěn)、準(zhǔn)、快速，使整個(gè)搶救過(guò)程有秩序的進(jìn)行。

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