ICU患者進行人工氣道吸痰的最佳護理實踐方式的臨床研究

[關鍵詞] ICU；人工氣道吸痰；護理；實踐；研究

文章編號：1004-7484（2014）-03-1785-02

人工氣道的建立是指經鼻/口腔或氣管插管以及氣管切開的方式的氣體通道，是危重患者的重要生命通道[1]。在重癥監護病房（Intensive Care Unit，ICU）中，不完善的人工氣道的管理可導致患者延長住院時間和發生相關呼吸道并發癥等[2]。患者一般是由于正常的生理功能遭到破壞，排痰能力下降或者消失而建立人工氣道，氣道內有效的吸痰方式是清除呼吸道分泌物的最佳措施，但該項護理技術在各臨床當中卻有很多不同的操作方式。近年來，臨床中的“護理實踐”這一概念已經被廣大臨床工作者所認可和接受[3]，臨床最佳護理實踐的標準是以實證為前提，對相關的文獻進行一系列的驗證和評價，將科學、技術并結合臨床應用的價值進行研究，結果整合全面的護理并應用于臨床當中。本文全面介紹和分析了人工氣道吸痰最佳護理實踐方法中的若干關鍵點，并結合國內外相關最新研究進行總結，希望能夠為今后制定統一規范的ICU人工氣道吸痰最佳方法提供參考和依據。

1 對人工氣道吸痰適宜時機準確評估

護理人員吸痰時需要對危重患者醫療臨床經驗進行準確評估，更加要密切觀察生理上的變化指標，但在護理實踐中發現各臨床機構護理對人工氣道吸痰的常規時間、頻率缺乏統一性的標準。Thompson[4]相關文獻指出人工氣道吸痰發生一系列并發癥，如低氧血癥、氣道黏膜損傷、心律失常、高血壓以及顱內壓增高現象。因此，在進行吸痰前準確的針對患者進行全面的吸痰指證的評估是至關重要的。

1.1 常規的吸痰指征 氣道吸痰進行操作時評估患者應包括氣道受阻狀況及其生理指標變化。McKillop[2]的研究明確指出護士在臨床工作中主要是對患者是否咳嗽，是否存在呼吸道內痰液，呼吸音是否粗糙以上三方面來判斷吸痰指證，而對于氣道受阻導致的生理變化指標缺少關注。在Joanna Briggs[5]的研究中證實最佳吸痰的實踐標準具有以下幾點：呼吸音粗糙、脈搏減慢或加快、呼吸出現雜音、呼吸頻率減慢或增快、血壓降低或增高、呼氣音發生拉長現象。此外，對于存在自主排痰能力的患者，其指南建議不必要進行繼續吸痰的操作，而是指導患者正確的咳痰方式，并結合體位引流和扣背的護理方法確保患者的呼吸道通暢。

1.2 評估患者癥狀，完善護理計劃 對重癥患者實施有效氣道護理管理方法，尤其是吸痰操作能夠出現生理指標的改變。相關研究表明急性腦損傷患者的平均動脈壓、平均顱內壓和大腦灌注壓會根據吸痰的頻率累積時間而持續出現升高[4]。對重癥顱腦損傷的患者來講，顱腦損傷不僅僅是原位創傷所導致的，氣道內吸痰操作時所造成的顱內壓變化也可直接對大腦引起缺氧，誘發出現顱內壓升高現象。Kerr等人研究[6]探討19例急性腦損傷進行機械通氣的患者吸痰操作對大腦氧供的影響研究，結果證明吸痰操作會導致腦灌注壓和顱內壓的上升，其中顱腦損傷的患者有80%在氣道吸痰結束后2min內顱內壓才能夠恢復正常范圍。護理大型手術、顱腦損傷、高血壓等患者時，護士對吸痰指證的評估和實施的措施安排至關重要。Thompson[4]提出：對于已知會導致顱內壓或平均動脈壓增高的患者相關護理措施，護士應合理完善護理計劃，護理操作進行時盡可能間隔大于10min，注意護理操作的相對分散性，而避免進行集中操作以減少對患者生理指標的影響。

2 人工氣道吸痰最佳護理實踐方法

2.1 氣道濕化作用 目前，國內有些臨床中對人工氣道患者進行吸痰操作前，均會滴注一定量的生理鹽水而起到濕化氣道和痰液稀釋的目的，曾經的這一操作廣泛納入各醫院的護理常規當中。Halm等[7]在2008年對有關吸痰前使用生理鹽水對患者生理和心理影響的14篇相關文獻進行系統的回顧分析，提出吸痰前氣道內滴注生理鹽水無法起到促進排痰和痰液稀釋的目的；相反會出現動靜脈血氧飽和度下降，嚴重時會導致患者主觀疼痛、呼吸困難以及焦慮等癥狀，并增加血流動力學指標的改變和氣道內感染的危險。Halm等人研究主張吸痰前禁止使用生理鹽水做氣道濕化的常規必要性。Thompson[4]在推薦的最佳護理實踐標準中明確提出：護理人員在為建立人工氣道患者吸痰前禁止進行加入0.9%生理鹽水進行痰液稀釋，而是保證患者機體內補充足夠的水分，這將更有利的促進呼吸道內的分泌物清理。

2.2 氣道吸痰的無菌技術 吸痰操作中保證無菌技術，其主要在操作前后正確的手衛生、吸痰時戴無菌手套、保持吸痰管處于無菌狀態[15]。除了開放式吸痰方法（opensuction systems，OSS），和密閉式吸痰方法（closed suction systems，CSS）于20世紀末被先后引入我國臨床護理中并廣泛應用，趙淑榮等[8]還對密閉式吸痰在臨床使用的優點有下列相關報道：吸痰操作時不需要中斷呼吸機通氣能簡化吸痰的操作過程、降低吸痰時間、減少交叉感染的幾率并且能夠降低護理人員的工作量。

2.3 吸痰管的選擇、吸痰時間、插入深度 氣道內吸引時吸痰管的內徑大小以及吸痰時間均對患者的血氧飽和度會出現一定的影響。Joanna Briggs最佳實踐標準中提倡選擇吸痰管內必須<人工氣道內徑的1/2，且吸痰持續的時間<10-15s[4]，但沒有明確的吸痰的有效深度。龐愛華[9]等人對吸痰管插入的深度研究指出為氣管插管或者氣管切開套管的長度再延長1-2cm為宜，此吸痰的深度對氣道黏膜損傷性較小，并且能夠減少患者刺激性咳嗽、呼吸道感染以及痰痂堵塞的發生。而相關的國內外報道中認為吸痰管插入深度應為吸痰管遇到阻力之后再上提1-2cm或者測量氣管插管深度作為吸痰管應進入氣道的深度一項重要指標[10]。因此對于人工氣道吸痰管插入深度建議仍有待臨床護理實證的研究，降低吸痰管對氣道黏膜的刺激和損傷程度。

2.4 吸痰前后提高氧濃度、時間和方式 為避免患者在氣道吸痰時發生缺氧，在進行吸痰前如患者使用呼吸機給氧，首先應加大氧濃度吸氧，時間要求達到2min，以確保患者肺內進入一定的氧濃度。同時，吸痰前應使用呼吸機而不是使用簡易呼吸器來進行高濃度氧療或高容量治療[5]。藍惠蘭等人研究[11]，出“吸痰前將氧濃度調至100%，持續時間達2min”這種操作方法。Fernandez等人研究[12]后同樣認為在操作前給予呼吸機治療的患者持續高濃度吸氧2min。

綜上所述，根據相關文獻和回顧，針對建立人工氣道吸痰的患者，護理人員應吸痰操作應做到以下幾點：吸痰前準確評估吸痰的指征和患者病情變化。吸痰時的采取正確的氣道濕化；吸痰過程的無菌技術原則；吸痰操作技術的完善；吸痰前、后給予高濃度吸氧和高容量通氣，持續時間達到2min。

循證護理中心發表的關于人工氣道吸痰最佳護理實踐標準無疑是為臨床護理人員提供具有一定循證基礎的參考標準和依據[13]，尤其對ICU護理當中的各項常規操作制定和更新能夠提出具體的操作標準和建議[14]。通過本文對于人工氣道吸痰最佳護理實踐方法的重點指標的分析，能夠促進最佳實踐標準的運用，推動循證護理的持續發展。

參考文獻

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