危重病人應激性高血壓及胰島素強化治療

[摘要] ICU危重病人應激性高血糖非常普遍，胰島素反向調節激素的分泌增加，細胞因子的大量釋放和胰島素抵抗是產生應激性高血糖的主要原因。應激性高血糖如未予控制，容易導致多種并發癥，嚴格控制血糖可改善ICU重癥患者的預后。近年來胰島素強化活動（IIT）目標血糖值較前有所提高，主要原因是預防嚴重低血糖的發生。

[關鍵詞] 應激性高血糖；胰島素強化治療（IIT）

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.200 文章編號：1004-7484（2014）-03-1374-02

1 危重病人應激性高血糖的流行病學

ICU危重病人應激性高血糖非常普遍。ICU患者的高血糖可分為兩種情況：①確診的和未確診的糖尿病患者出現高血糖狀態。在應激條件下，有糖尿病史的患者較無糖尿病史的患者更易出現高血糖，且血糖升高更顯著。對于之前未診斷糖尿病的患者，血糖水平的升高可能是應激性的，可以通過追溯既往的病史或測量HbA1C來加以甄別[1]。②無糖尿病史的患者在應激狀態下出現的高血糖，被稱為應激性高血糖。其非嚴格定義為：入院后隨機兩次以上測量，其空腹血糖≥6.9mmol/L（126mg/dL）或隨機血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）。Umpierrez等[2]回顧2030例入院患者后，指出入院時的高血糖狀態可以顯著影響預后，且同已知的糖尿病組相比，新發高血糖的病死率（16%vs3.0%）顯著升高。在一組21例重癥SARS患者的臨床研究中，其平均血糖濃度為（11.0±4.0）mmol/L（198±72）mg/dL，20/21例（95.2%）空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dL）；與存活組比，死亡組使用胰島素的比例（80.0%vs18.8%）及用量[（72±9）IU/dvs（24±2）IU/d]均顯著升高[3]。

2 應激性高血糖的發病機制

2.1 抗調節激素分泌增加 在應激狀態下，下丘腦—垂體—腎上腺軸（HPA）過度興奮，促分解激素，如糖皮質激素、胰高血糖素、兒茶酚胺、生長激素等分泌增多，而胰島素分泌相對減少，胰高血糖素/胰島素比例失調，從而使糖異生增加，肝糖原和肌糖原分解增加，糖的生成速率明顯增加。

2.2 細胞因子的大量釋放 在嚴重應激狀態下，來自單核細胞和不同組織的多種細胞因子對應激性高血糖的產生具有十分重要的作用。主要參與的細胞因子有TNF-α、IL-1、IL-6等。細胞因子作為全身性炎癥介質通過刺激反向調節激素的分泌和導致胰島素抵抗而產生高血糖效應。

2.3 胰島素抵抗 應激時靶細胞對胰島素的反應性降低（稱之為胰島素抵抗），致使嚴重創傷、感染等危重病人雖然血糖水平很高（即應激性高血糖），但細胞卻有可能處于糖饑餓狀態。因此危重病人應激時，抗調節激素分泌增多，胰島素分泌相對減少與胰島素抵抗共同作用促使了應激性高血糖的發生。

3 應激性高血糖的胰島素強化治療

3.1 危重病人胰島素強化治療的臨床意義 危重病人的應激性高血糖如未予控制，容易導致多種并發癥，如水及電解質紊亂，增加感染和臟器功能衰竭的發生率，感染和器官功能不全又可加重應激性高血糖，造成惡性循環，使得許多搶救措施無法達到預期療效。多項臨床研究表明，嚴格控制血糖可改善ICU重癥患者的預后。特別是外科重癥患者，嚴格控制血糖可使因嚴重感染導致多器官功能衰竭患者的病死率明顯降低，使其他并發癥如嚴重感染，需要血液凈化治療的急性腎功能衰竭、以及多神經病變等的發生率亦有明顯下降。最近對非手術的內科重癥患者的研究顯示，嚴格控制血糖雖然總的病死率尚未獲得統計學意義的改善，但在降低醫院內獲得性腎損害的發生率，縮短機械通氣時間和ICU住院天數等方面，仍可獲得有顯著意義的改善。

3.2 胰島素強化治療血糖目標值 胰島素強化治療（IIT）的概念是在1993年6月WHO公布的北美“糖尿病控制與并發癥試驗（DCCT）”報告中被首次提出的。不同學者提出了不同的血糖控制范圍。Van Den Berghe[4]提出并最終總結了降低死亡率的標準血糖水平為4.1-6.1mmol/L（又稱Leuven方案）。胰島素強化治療推廣面臨的最大困難就是低血糖的發生。多項研究表明，低血糖可增加患者的死亡率。最近Green[5]將81例嚴重的神經系統損傷呼吸機輔助呼吸病24h入住ICU的患者，胰島素強化組（4.4-6.1mmol/L）和相對控制血糖組（不高于7.8mmol/L），第一目標為3個月的死亡數，第二目標為修改的Rankin評分和ICU住院天數，結果表明，胰島素強化組死亡數相對較高，但兩組間死亡數差異無統計學意義（P=0.34）；3個月末、ICU住院天數的評分也沒有明顯統計學差異（P=1.00）。而低血糖和嚴重低血糖發生在胰島素強化組更普遍（分別為48%vs11%，P=0.0006；和4%vsO，P=0.50）。表明胰島素強化治療并不優于血糖相對控制組。近年來胰島素強化治療（IIT）目標血糖值較前有所提高，主要原因是預防嚴重低血糖的發生。2009年6月，美國內分泌醫師協會（AACE）和美國糖尿病學會（ADA）聯合發表了關于住院患者血糖控制的共識聲明，建議大多數危重患者血糖﹥10.0mmol/L時開始胰島素治療，一旦開始胰島素治療，血糖控制目標應該在7.8-10.0mmol/L（140-180mg/dL）之間。血糖<6.1mmol/L是不被推薦的。使用胰島素的策略是安全、有效并且應盡量避免低血糖的發生[6]。目前重癥病人胰島素強化治療目標血糖推薦意見為6.1-8.3mmol/L，可獲得明確的改善重癥患者預后的效果，同時可減少低血糖不良事件的發生。由于重癥患者病情的多變以及治療措施的多變性，增大了血糖控制難度。因此，在實施胰島素強化治療期間，應密切監測血糖，及時調整胰島素用量，防止低血糖發生。

參考文獻

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