高齡患者396例麻醉體會

[摘要] 目的 對75歲以上高齡患者的麻醉進(jìn)行分析。方法 回顧性分析396例75歲以上的麻醉患者，根據(jù)患者的病情情況不同分別進(jìn)行全麻、硬膜外麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉，術(shù)中監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度、呼吸、尿量，對于危重病人及創(chuàng)傷較大手術(shù)病人行中心靜脈、動脈等有創(chuàng)監(jiān)測。結(jié)果 74%的患者出現(xiàn)血壓升高或降低，竇性心動過速，過緩、心電圖改變等循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，9例出現(xiàn)頻發(fā)室早，全麻中有11例出現(xiàn)蘇醒延遲，2例非麻醉因素術(shù)后死亡，其他恢復(fù)良好。結(jié)論 高齡患者麻醉選擇應(yīng)根據(jù)個體情況出決定，重視圍手術(shù)期監(jiān)測，準(zhǔn)確判斷和及時處理不利因素，從而減少麻醉風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞] 高齡患者；麻醉；體會

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.218 文章編號：1004-7484（2014）-03-1387-02

隨著人民生活水平的提高、醫(yī)療水平的發(fā)展和保健意識的增強(qiáng)，我國人口老齡化趨勢日益明顯，需手術(shù)治療的老年病人逐年增加，外科手術(shù)中高齡患者的數(shù)量越來越多，尤其對于75歲以上的高齡患者由于其機(jī)體耐受力差、免疫力低下、合并癥多等因素，導(dǎo)致手術(shù)中麻醉風(fēng)險居高不下，圍手術(shù)期有效的麻醉方法和管理成為臨床研究的熱點和難點。本文對我院2005以來75歲以上高齡麻醉患者396例進(jìn)行了分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2005年6月到2013年11月入住我院外科病區(qū)75歲以上的麻醉患者，共計396例，其中男性235例，女性161歲，年齡75-96歲，平均年齡（80±4.56）歲。體重43-95公斤，其中75-80歲205例，80-90歲171例，90歲以上21例。所有患者均并存有1種以上內(nèi)科疾病：包括心電圖異常，慢性支氣管炎、腦出血、腦梗塞、冠心病、高血壓、心肌梗死、糖尿病、腎功能不全等。合并有2種以上疾病患者共247例，其中急診手術(shù)患者共22例。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備及病情估計 首先應(yīng)詳細(xì)詢問病史，對病人進(jìn)行全面臨床評估。做好充分的麻醉前準(zhǔn)備，對病人的各種合并癥應(yīng)調(diào)整到最佳狀態(tài)。

1.2.2 麻醉選擇 根據(jù)患者的病情情況不同分別進(jìn)行全麻、硬膜外麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉，患者術(shù)前均肌肉注射阿托品或東莨菪堿。其中全麻159例，快速誘導(dǎo)插管，常選用靜吸復(fù)合麻醉。麻醉誘導(dǎo)多用丙泊酚或咪唑安定，芬太尼靜脈注射，繼以阿曲庫銨靜注。術(shù)中多以全程靜脈維持適宜麻醉深度。硬膜外麻醉214例，多選擇下肢及會陰部手術(shù)。試驗劑量為2%利多卡因2-3毫升，無誤后，再分次注入2%利多卡因或0.75%羅哌卡因5-10毫升，局麻藥試驗劑量約為青壯年病人的三分之一至二分之一。神經(jīng)阻滯麻醉23例，1%利多卡因或0.375%羅哌卡因10-20毫升，多為臂叢及頸叢麻醉。

1.2.3 術(shù)中監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度、呼吸、尿量，對于危重病人及創(chuàng)傷較大的手術(shù)病人行中心靜脈壓、動脈導(dǎo)管壓力等有創(chuàng)監(jiān)測。

2 結(jié) 果

本組病例術(shù)中有74%的患者出現(xiàn)血壓升高或降低，竇性心動過速，過緩、心電圖改變等循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，經(jīng)及時處理好轉(zhuǎn)。其中有9例出現(xiàn)頻發(fā)室早，經(jīng)靜脈推注利多卡因50mg后糾正。全麻中有11例出現(xiàn)蘇醒延遲，本組病例中有2例術(shù)后死亡，非麻醉因素所致，其他術(shù)后隨診3天，恢復(fù)良好。

3 討 論

隨著年齡的增長，老年人重要器官儲備功能明顯降低，機(jī)體的組織形態(tài)和臟器均發(fā)生退行性變，尤其是心肺功能貯備能力的下降使機(jī)體的應(yīng)激能力減低，對麻醉耐受能力下降，增加了手術(shù)和麻醉的風(fēng)險，應(yīng)用常規(guī)麻醉劑量容易出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥。目前臨床上將90歲以上年齡稱為超高齡，超高齡老人的生理狀態(tài)及器官組織功能的改變甚為明顯，麻醉風(fēng)險極大，過去臨床上將超高齡列為麻醉禁忌[1]。但近年來，相關(guān)的超高齡麻醉報道越來越多，有效合理的麻醉方法是避開風(fēng)險的關(guān)鍵。

主張老年人麻醉方法的選擇應(yīng)當(dāng)個體化，麻醉方案應(yīng)當(dāng)越簡單越好，應(yīng)采取聯(lián)合用藥減少各種麻醉藥的用量。隨著老年人慢性疾病發(fā)病率的增高，包括神經(jīng)系統(tǒng)改變、肺呼吸功能降低、心血管存在潛在的心肌缺血和動脈硬化等因素，有些老年患者常同時并存3-4種疾病，因此手術(shù)風(fēng)險系數(shù)加大。同時由于老年人的肝腎功能減退，藥物的清除半衰期相對延長，藥物的作用時間延長。由于老年人的相對的心臟排血量減少、腦血流量和腦氧耗量下降等因素，在常規(guī)劑量麻醉藥物麻醉下，老年人血藥濃度明顯高于較年輕的人，相比之下高齡患者的麻醉用藥量應(yīng)減少。相關(guān)研究[2]也證實了在臨床手術(shù)麻醉過程中應(yīng)針對高齡老年患者的特點，吸入麻醉藥的劑量應(yīng)低于年輕人，同時由于藥物清除率減慢，重復(fù)給藥的次數(shù)也應(yīng)相對減少。

術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后積極有效的治療并發(fā)癥，是降低麻醉風(fēng)險的關(guān)鍵。首先對老年患者麻醉術(shù)前進(jìn)行充分的術(shù)前評估和準(zhǔn)備，這對于患者術(shù)中的安全及術(shù)后的恢復(fù)十分重要。術(shù)前應(yīng)常規(guī)仔細(xì)分析病情，應(yīng)做好某些特殊檢查，如心肺功能測定、血氣分析等。對術(shù)前狀況差及急診手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行適當(dāng)處理，提高機(jī)體對手術(shù)麻醉的耐受性[3]。此外所有高齡患者應(yīng)根據(jù)手術(shù)疾病、心肺功能、合并癥、代償能力等情況進(jìn)行有效麻醉分級，以評估患者的術(shù)前狀況，選擇合適有效的麻醉方法。有研究表明對術(shù)前高齡患者進(jìn)行美國麻醉學(xué)會分級（ASA）可有效評估患者的麻醉風(fēng)險及指導(dǎo)麻醉管理[4]。根據(jù)情況，采用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖、心率、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓監(jiān)測。麻醉和手術(shù)過程中，應(yīng)保持呼吸道通暢，確保心血管功能穩(wěn)定，可保證患者有效的氧供，增強(qiáng)適應(yīng)能力和降低手術(shù)應(yīng)激，這尤其對于合并冠心病、高血壓、慢性阻塞性肺氣腫等心肺功能較差的患者有效，此外對于此類心肺功能較差的患者應(yīng)避免對心血管抑制作用較強(qiáng)的藥物。對于老年人術(shù)后的監(jiān)測，通常多著重于3天之內(nèi)，對于體質(zhì)較差或合并癥較多的患者應(yīng)適當(dāng)延長監(jiān)測的時間，以減少麻醉意外的發(fā)生。

麻醉選擇應(yīng)根據(jù)患者全身情況，手術(shù)部位，時間長短等做出決定，麻醉方法應(yīng)盡可能簡單，用藥量需常規(guī)減少，處理及時正確，重視圍手術(shù)期監(jiān)測。準(zhǔn)確判斷，及時處理不利因素，保證手術(shù)順利完成。

參考文獻(xiàn)

[1] 霍彥龍.高齡患者臨床麻醉108例總結(jié)分析[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2010，7（005）：309-310.

[2] 劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：852-861.

[3] 應(yīng)詩達(dá).老年患者的麻醉[J].中華麻醉雜志，1997，17（2）：126-127.

[4] 張曄，李愛華，吳文美，等.超高齡BPH患者的手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后生存狀況[J].中國男科學(xué)雜志.