剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外腔單次注入嗎啡鎮(zhèn)痛的臨床意義

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)術(shù)后；嗎啡鎮(zhèn)痛；臨床意義

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.201 文章編號：1004-7484（2014）-03-1375-01

隨著社會的進步和人們生活水平的日益提高，國內(nèi)醫(yī)學(xué)界和廣大患者對于手術(shù)后疼痛是一種自然現(xiàn)象的錯誤想法有了新的認(rèn)識。以前人們認(rèn)為手術(shù)后疼痛不可避免，只能忍受，或僅僅將術(shù)后疼痛理解為切口疼痛，只存在不適或難受的心理感受，加上患者對麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的錯誤認(rèn)識和過分恐懼，使術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響病人恢復(fù)的這一問題被忽視了，術(shù)后疼痛是機體受到手術(shù)傷害后的一種反應(yīng)，包括生理，心理和行為上的一系列反應(yīng)，直接影響術(shù)后康復(fù)。術(shù)后疼痛不但使循環(huán)，呼吸，消化，內(nèi)分泌，免疫，凝血等系統(tǒng)發(fā)生改變影響刀口愈合，而且劇烈的疼痛還可以造成精神創(chuàng)傷，可以帶來焦慮，失眠，恐懼等。尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后及合并妊娠高血壓疾病的病人，手術(shù)的疼痛，加上子宮收縮帶來的疼痛，給病人的精神上帶來極大的痛苦，直接影響病人的生命體征。為了減輕病人的痛苦，我們多年來一直嘗試不同的鎮(zhèn)痛方法，但我們是基層醫(yī)院，醫(yī)療資源有限，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的不斷完善，廣大農(nóng)村患者比較多，一面是新農(nóng)合單病種收費的限制，一面是術(shù)后鎮(zhèn)痛昂貴的費用，在此相互矛盾的基礎(chǔ)上，我科從2011年起，通過3年時間對600例剖宮產(chǎn)病人硬膜外腔單次注入嗎啡鎮(zhèn)痛效果做了嚴(yán)密的臨床觀察和評估。現(xiàn)對嗎啡應(yīng)用于剖宮產(chǎn)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點，副反應(yīng)及處理方法進行詳細(xì)介紹：

1 優(yōu) 點

新農(nóng)合單病種收費是國家對廣大農(nóng)村患者提供的基本醫(yī)療保障，是建設(shè)小康社會，構(gòu)建和諧社會的需要，在既不超出單病種收費標(biāo)準(zhǔn)，又能讓病人術(shù)后得到舒適的鎮(zhèn)痛效果，我們應(yīng)用了嗎啡單次鎮(zhèn)痛不但節(jié)省了病人對鎮(zhèn)痛泵，局麻藥物這一部分開支，也減少了術(shù)后PCEA鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥。我們通過對剖宮產(chǎn)術(shù)后病人的長期觀察，硬膜外腔單次注入嗎啡起到了滿意的鎮(zhèn)痛效果，同樣也可以阻滯剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛和子宮收縮帶來的宮縮痛。由于剖宮產(chǎn)病人孕期大多營養(yǎng)旺盛，體重增加明顯，在加上老百姓對產(chǎn)褥期傳統(tǒng)觀念的影響，病人大量出汗，翻身時護理不當(dāng)無菌粘貼被蹭掉不能及時發(fā)現(xiàn)，增加了椎管感染的幾率，也使硬膜外導(dǎo)管容易脫出硬膜外腔或誤入蛛網(wǎng)膜下腔，使鎮(zhèn)痛失敗。硬膜外腔單次注入嗎啡鎮(zhèn)痛在病人離開手術(shù)室前就可以拔除導(dǎo)管，避免了以上并發(fā)癥的發(fā)生。

2 副反應(yīng)及處理措施

2.1 我們通過對大量剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的病例進行觀察（4h，8h，12h，24h）硬膜外腔單次注入嗎啡2mg-3mg約有百分之三的病人發(fā)生瘙癢，且多在2h-4h后發(fā)生，通過靜注地塞米松和格拉司瓊病人瘙癢癥狀多能緩解。

2.2 術(shù)后24小時內(nèi)病人發(fā)生惡心嘔吐的約為百分之二，通過臨床觀察，總結(jié)出惡心嘔吐的原因為以下幾方面：①嗎啡的副作用；②術(shù)中清理腹腔對腸道及大網(wǎng)膜的刺激；③術(shù)后病人空腹，輸入抗生素，甲硝唑等藥物對胃腸道的刺激。

2.3 硬膜外腔單次注入嗎啡鎮(zhèn)痛效果多為12-30小時左右，病人留置導(dǎo)尿為36h-48h且拔除導(dǎo)尿管后都能自行排尿，因此對于嗎啡作用高峰期尿潴留的問題得到了很好的解決。

2.4 呼吸抑制，因剖宮產(chǎn)病人麻醉平面控制較低，多為T8以下，對呼吸系統(tǒng)影響較小，因此發(fā)生呼吸抑制的幾率較低，約為千分之一。

2.5 真對硬膜外腔注入嗎啡后產(chǎn)婦哺乳對新生兒的影響這一問題，我們通過查閱大量臨床資料和借鑒各大醫(yī)院對產(chǎn)婦的乳汁，新生兒睡眠，尿樣和血樣的檢測研究得出的結(jié)論，硬膜外腔單次注入嗎啡鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦哺乳對新生兒影響極小且無不良影響。

3 總 結(jié)

通過我們多年臨床的應(yīng)用和研究，嗎啡的瘙癢問題早已為人熟知，瘙癢雖不會對病人的生命體征構(gòu)成危險，但影響病人的休息及康復(fù)，我們在觀察中發(fā)現(xiàn)，嗎啡的瘙癢一般出現(xiàn)在用嗎啡后2h-4h，確切機制尚不清楚，目前認(rèn)為是嗎啡直接激動了脊髓背角所致，脊髓背角淺層和三叉神經(jīng)脊束核5-羥色胺3（5-HT3）受體秘籍，這些研究提示5-HT3受體與椎管內(nèi)嗎啡引起的瘙癢有關(guān)，我們應(yīng)用的格拉司瓊為高選擇5-HT3受體阻滯劑，因此可以對抗椎管內(nèi)注入嗎啡引起的瘙癢，而且格拉司瓊不影響術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，不影響血流動力學(xué)，在無其他副作用的影響下，還能有效控制術(shù)后惡心，嘔吐的發(fā)生率。

手術(shù)后病人疼痛大多發(fā)生在麻醉作用消失后24h內(nèi)最劇烈，48h-72h后疼痛減輕，安靜休息時即感覺不到疼痛，嗎啡在椎管內(nèi)單次劑量給藥可以提供良好的長時間鎮(zhèn)痛（大于24h）但因嗎啡鞘內(nèi)起效較慢，因此我們在手術(shù)結(jié)束前提前給藥或注入長效局麻藥預(yù)處理給藥避免藥效空窗期。

椎管內(nèi)單次注入嗎啡鎮(zhèn)痛較PCEA更有利于病人早期翻身活動，嗎啡鞘內(nèi)注射用量小，安全，且不增加感染，不需要患者配合，不擔(dān)心導(dǎo)管脫落，扭曲，損傷血管。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果可靠，鎮(zhèn)痛方法簡單，成本低廉，不受新農(nóng)合單病種收費制度的限制，非常適合基礎(chǔ)醫(yī)院推廣使用。