宮內(nèi)妊娠合并宮外妊娠1例

[關(guān)鍵詞] 宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠；治療

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.237 文章編號(hào)：1004-7484（2014）-03-1401-02

1 臨床資料

女，26歲，G2P1，末次月經(jīng)2012年1月10日，停經(jīng)50余天，輕微惡心10d，加重3d。已停經(jīng)50多天，要求終止妊娠，于2012年3月7日入我站門診治療。2000年自然分娩一男活嬰。查體：T36.7oC，BP105/70mmHg，P82次/min，心、肺、腹查體未見異常。婦科檢查：宮頸光滑，舉痛（-），子宮平位，孕50+d大小，質(zhì)軟，壓痛（-），右側(cè)附件區(qū)增厚，未捫及明顯包塊，壓痛（+），左側(cè)附件區(qū)未捫及異常。B超檢查：宮腔內(nèi)單妊娠囊，大小28mmx25mmx20mm，囊內(nèi)見胎芽及心管搏動(dòng)，彩色多普勒超聲（CDFI）未見明顯臍血流信號(hào)，雙側(cè)附件區(qū)未探及明顯異常，CDFI未見明顯血流信號(hào)，盆腔內(nèi)未探及明顯游離無回聲區(qū)。提示宮內(nèi)早孕，單胎存活。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC6.57x109/L，Hb123g/L，尿酮體（+〖KG-*3〗+），K3.12mmol/L，Na132.5mmol/L，Cl96.1mmol/L，陰道分泌物檢查清潔度11度。診斷：宮內(nèi)早孕，單胎妊娠，胚胎存活，右側(cè)慢性附件炎。后本人要求行人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠，征得家屬同意后于當(dāng)日做人工流產(chǎn)手術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)中出血不多，子宮收縮好，刮出組織送病理檢查結(jié)果有絨毛組織。術(shù)后給予頭孢曲松鈉、替硝唑抗感染治療。人工流產(chǎn)術(shù)后第3天，患者惡心嘔吐，下腹疼痛加劇，伴肛門墜脹感，陰道流血增多。查體：T37.2oC，BP100/65mmHg，P82次/min，R20次/min，被動(dòng)右側(cè)臥位，貧血貌不明顯，四肢濕冷，心肺正常，下腹壓痛以右側(cè)為重、肌緊張、反跳痛不明顯，移動(dòng)性濁音（-），婦科檢查：宮頸舉痛（+），子宮孕約45d大小，質(zhì)中，壓痛（+），右側(cè)附件區(qū)明顯增厚，壓痛（+〖KG-*3〗+），未捫及明顯包塊，左側(cè)附件區(qū)增厚不明顯，壓痛（+）。B超檢查：宮腔積液12mmx10mmx8mm，右側(cè)附件區(qū)不規(guī)則低回聲包塊45mmx32mmx22mm，內(nèi)見15mmx11mm的無回聲，周邊見環(huán)狀強(qiáng)回聲，CDFI未見明顯臍血流信號(hào)，盆腔內(nèi)未探及明顯游離無回聲區(qū)。提示：宮腔積液，右側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性包塊（性質(zhì)待查）。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC8.74x109/L，Hb117g/L，其余同前。考慮慢性盆腔炎急性發(fā)作/黃體囊腫/闌尾炎，異位妊娠可疑，故以上診斷于2012年3月10日收住入院。入院后繼續(xù)抗感染、對(duì)癥治療，嚴(yán)密觀察病情變化。3月13日，患者于小便時(shí)突感下腹痛加劇，肛門墜脹感加重，但惡心嘔吐緩減，陰道流血減少。急診B超檢查：宮腔積液8mmx5mmx3mm，右側(cè)附件區(qū)50mmx42mmx37mm的包塊，回聲紊亂，內(nèi)見10mmx8mm的中等高回聲，CDFI未見明顯臍血流信號(hào)，盆腔內(nèi)探及條索狀無回聲區(qū)，范圍53mmx22mm。提示：宮腔積液，右側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性包塊，盆腔積液。即刻在補(bǔ)液的同時(shí)做陰道后穹隆穿刺，抽出不凝固血液，考慮為異位妊娠破裂，腹腔內(nèi)出血可能，立即行剖腹探查術(shù)。見盆腔腹膜藍(lán)染，盆腔內(nèi)吸出血液320ml，右側(cè)輸卵管壺腹部膨大增粗著色，約3.0cmx2.5cm，表面藍(lán)紫色，0.3cm破口處及傘端可見活動(dòng)性出血，遂行右側(cè)輸卵管切除術(shù)，生理鹽水沖洗腹盆腔，查無出滲血后關(guān)腹。切除的組織送去病檢有絨毛組織。術(shù)后給予抗感染治療7d，痊愈出院。

2 討 論

宮內(nèi)宮外同時(shí)妊娠（HP）是一種臨床上較為罕見的病理性妊娠，表現(xiàn)為宮腔內(nèi)妊娠（IUP）與異位妊娠（EP）同時(shí)并存，其發(fā)生率為1/7963-1/3000，而自發(fā)HP發(fā)生率為1/10000-1/50000[1]。隨著輔助生育技術(shù)（ART）的開展，HP的發(fā)生率明顯增高，有報(bào)道體外受精術(shù)后HP的發(fā)生率高達(dá)1%[2]。本病例為自發(fā)HP，在臨床上較為罕見，易被誤診漏診。

HP大部分在孕早期診斷，70%是在妊娠5-8W，20%是在妊娠9-10W，而10%是在妊娠11W以后診斷[3]。HP既有IUP的特點(diǎn)，同時(shí)也有EP的特征，因此臨床診斷較為困難。HP臨床表現(xiàn)包括停經(jīng)后腹痛、附件包塊、腹膜刺激癥狀及子宮增大，但并非為特異性臨床表現(xiàn)，容易與出血性黃體囊腫、闌尾炎、慢性炎癥急性發(fā)作及異常妊娠相混。腹痛發(fā)生在83%的HP患者中，低血容量性休克時(shí)腹部壓痛發(fā)生率達(dá)13%，而半數(shù)的患者無陰道流血癥狀[4]。此外，對(duì)于未接受過ART患者，臨床醫(yī)生較少懷疑HP的發(fā)生，以致自發(fā)性HP出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀（輸卵管破裂、腹腔積血、急腹癥）比例增高[1]。本例也因?yàn)榕R床醫(yī)生未意識(shí)到HP而發(fā)生輸卵管破裂。

盆腔超聲是診斷HP的主要手段，而陰道B超更為重要，但有時(shí)區(qū)分輸卵管妊娠和出血性黃體囊腫較為困難。HP的異位病灶超聲表現(xiàn)包括EP的孕囊、胎體和胎心搏動(dòng)，附件包塊和盆腔積液。但超聲檢查具有一定的局限性，因?yàn)镋P孕囊的發(fā)育常落后于IUP，所以早期B超檢查容易漏診。血β-hCG的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于診斷EP，但HP中的宮內(nèi)胚胎的滋養(yǎng)細(xì)胞可以分泌hCG，有支持EP的作用，因此僅靠血β-hCG不能診斷HP。當(dāng)hCG高于閾值（通常1500U/L），而超聲檢查未見IUP，就可能掩蓋了HP中的EP，常被誤診為黃體囊腫及其他疾病，從而導(dǎo)致診斷的延誤[5]。本例B超提示右側(cè)附件包塊，因無自覺癥狀，未及時(shí)復(fù)查，從而忽略病情未及時(shí)診斷HP。因此懷疑HP的患者應(yīng)加強(qiáng)B超監(jiān)測(cè)，及早診斷。部分患者最終是經(jīng)剖腹探查或腹腔鏡檢查確診。

HP的治療原則應(yīng)在積極治療EP的同時(shí)，依患者所愿處理IUP。無明顯內(nèi)出血者，腹腔鏡手術(shù)切除異位病灶是首選的治療方法，但也有報(bào)道B超引導(dǎo)下穿刺向異位妊娠囊內(nèi)注射高濃度氯化鉀或高滲糖治療，療效良好[6]；內(nèi)出血明顯者，一經(jīng)確診，需急診剖腹切除輸卵管。EP胚胎發(fā)育不良及異位病灶的去除可引起的激素水平不穩(wěn)定，若要保胎，應(yīng)積極給予有效治療。本例先進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)，后發(fā)現(xiàn)EP，不存在保胎治療。對(duì)于有高危因素者，一定要有警惕HP發(fā)生的意識(shí)，加強(qiáng)B超監(jiān)測(cè)，注意雙側(cè)附件及盆腔的情況，及早診斷和治療HP。即使出現(xiàn)輸卵管破裂并發(fā)出血性休克，如能積極搶救、加強(qiáng)支持治療，仍有可能獲得滿意的結(jié)果。

參考文獻(xiàn)

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