硬膜外腔注射生理鹽水對剖宮產手術麻醉的影響

[摘要] 目的 觀察剖宮產手術行腰硬聯合阻滯麻醉時能減少硬膜外置管入血管的發生率的生理鹽水的最少劑量。方法 選擇單胎足月妊娠擇期行剖宮產手術的患者120例，ASA級，隨機分成3組（n=40）。每組在置入硬膜外導管前分別在硬膜外腔注入生理鹽水0ml，4ml，8ml。記錄硬膜外置管回抽有新鮮血液的發生率，硬膜外導管回抽有淡紅色血水的發生率。并記錄感覺完全阻滯的平面。結果 B組、C組硬膜外置管入血管的發生率與A組相比有顯著差異，C組的麻醉平面與A組、B組相比明顯升高。結論 剖宮產手術行腰硬聯合阻滯麻醉在硬膜外置管前注入4ml生理鹽水既可以明顯減少置管入血管的機率又不會造成脊麻平面過高。

[關鍵詞] 剖宮產；腰硬聯合阻滯麻醉；硬膜外注水；置管入血

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.272 文章編號：1004-7484（2014）-03-1426-01

腰麻與硬膜外聯合阻滯（CSEA）近年來已普遍應用于剖宮產手術的麻醉，該方法既有脊麻用藥量小，潛伏期短，效果確切的優點，又可發揮連續硬膜外的靈活性、便于術后止痛等優點。對于臨產婦而言，增大的子宮往往會壓迫下腔靜脈，下肢的靜脈血將會通過椎管內和椎旁靜脈叢及奇靜脈等回流至上腔靜脈。因此，可引起椎管內靜脈叢怒張，這樣一來在置入硬膜外導管時置管入血的幾率會大大增加。當導管內有鮮血流出時可及時發現，避免局麻藥中毒，亦有少數病例因導管開口處被凝血塊堵住而不見出血，當注藥后小凝血塊被推開，局麻藥直接注入血管內而引發毒性反應。已有很多臨床研究指出，硬膜外腔注入適量的生理鹽水再置管可減少入血管的幾率[1]，本研究旨在找到既可以降低置硬膜外管入血管的幾率，又不會造成麻醉平面明顯增高的生理鹽水最低注射劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇需行剖宮產手術的初產孕婦120例，ASA分級I-Ⅱ級，年齡25-36歲，身高160cm-170cm，單胎，孕期38-42周，體重65-85kg，無心、肺、腎等并發癥，無合并高危妊娠，首次接受硬膜外麻醉且硬膜外穿刺均為一次成功。隨機均分為A（0ml）、B（4ml）、C（8ml）3組。每組均采用腰麻與硬膜外聯合阻滯麻醉。

1.2 麻醉方法 術前用藥阿托品0.5mg肌肉注射，產婦進入手術室后監測血壓（Bp）、心電圖（ECG）及脈搏血氧飽和度（SpO2）。開放上肢靜脈，30min內輸入500m1生理鹽水。產婦右側臥位，取L3-4椎間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后置入腰麻針，針孔向上，見針尾有腦脊液緩慢溢出，即注入等比重0.5%布比卡因1.8ml，注藥時間為0.1ml/s，注藥完畢，退出腰麻針，按所在組別分別注入規定劑量的生理鹽水后向頭端置入硬膜外導管，硬膜外腔留管3cm，操作結束后平臥位，以針刺法測定感覺阻滯平面。所有的麻醉操作均由同一位麻醉醫生完成。若SBP低于85mmHg或下降幅度大于基礎值的20%時，靜脈注射麻黃堿10mg；心率小于55bpm時靜脈注射阿托品0.3mg。術中常規面罩下吸氧2L/min。

1.3 監測指標 應用mindray PM-9000 Express多功能監測儀監測患者入室，麻醉后平臥時，胎兒娩出后及手術結束時的BP、SP02和ECG。由同一位麻醉師采用針刺皮膚法來檢測并記錄感覺阻滯平面（指給藥后完全無痛的平面上界），記錄每組硬膜外置管入血管的例數，硬膜外導管有淡紅色血水流出的例數，硬膜外是否追加藥物。

1.4 統計分析 所有數據用均數±標準差（χ〖TX-*3〗±s）表示，采用SPSS11.0統計軟件處理，P<0.05為有顯著性差異。

2 結 果

各組患者的年齡、身高、體重的差異無統計學意義（P>0.05）。Ⅰ組與Ⅱ組相比阻滯脊神經的節段無明顯差異，Ⅲ組與Ⅱ組相比阻滯平面明顯升高（1.6±0.7）個脊神經節段。Ⅲ組與Ⅱ組間比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討 論

硬膜外腔是一環繞硬脊膜囊的潛在腔隙，內有疏松的結締組織和脂肪組織，并有極為豐富的靜脈叢，血管菲薄。穿刺和置入硬膜外導管時，有可能損傷靜脈叢引起出血。有研究表明，剖宮產手術麻醉中導管損傷硬膜外血管或誤入靜脈的發生率為1.3%-15.7%[2]。硬膜外腔注射生理鹽水可人為的擴大這一潛在的腔隙，并使靜脈叢遠離硬膜外導管，進一步減少血管損傷的幾率。另一方面硬膜外腔預充較大量的生理鹽水會通過對硬膜囊的物理擠壓作用而對蛛網膜下腔局麻藥的擴散產生影響，會使局麻藥向頭端擴散致使平面升高2-3個節段。同時額外增加的阻滯平面會很快消退。本身產婦就容易出現仰臥位綜合癥造成嚴重的低血壓，過于寬廣的平面會造成明顯的血壓下降，會給術中管理帶來很多問題。通過本研究發現，硬膜外腔預充4ml生理鹽水既能夠減少硬膜外置管損傷血管的幾率，又不會使麻醉平面過度增高，可以大大增高剖宮產手術的安全性。

參考文獻

[1] 蔣慶方，余志豪，羅艷，等.硬膜外麻醉注射生理鹽水對下肢手術患者腰麻阻滯平面的影響.中華麻醉學雜志，2005，25：138-139.

[2] Blumgart CH，Ryall D，Dennison B，et a1.Mechanism of extension of spinal anaesthesia by extradural injection of local anaesthetic.Br J Anaesth，1992，69：457-460.