腹膜透析并發胸腹瘺1例

[關鍵詞] 腹膜透析；胸腹瘺

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.277 文章編號：1004-7484（2014）-03-1429-02

腹膜透析是有效的腎臟替代療法之一，其優點為操作簡便，安全有效，大部分患者可以居家進行治療。隨著腹膜透析技術的不斷改進，接受腹膜透析的患者逐年增加。胸腹瘺是腹膜透析的少見并發癥，一旦發生不僅影響腹膜透析患者的透析效果，嚴重者還會影響患者的心肺功能，甚至危及生命。但是此類并發癥由于發生率低，并未引起有些醫護工作者的足夠重視。現將我院1例腹膜透析合并胸腹瘺患者診療經過總結如下：

1 臨床資料

患者王某，女，47歲，因“發現血肌酐升高8個月，行腹膜透析治療3個月，胸悶氣短1周”于2012年12月14日入院。患者于2012年4月確診“慢性腎功能不全尿毒癥期”，于2012年9月6日行腹膜透析腹腔置管術。術前胸片顯示：心影增大，兩肺紋理粗亂。于2012年9月24日出院，開始行連續性不臥床腹膜透析（CAPD）治療，4次/d，每次予1.5%腹透液2000mL留腹，超濾量100-200ml/d，尿量1500ml。2012年12月7日無明顯誘因出現胸悶氣短，平臥時加重，每日負超濾量500-800ml，尿量800ml，給予2.5%腹透液2000ml留腹4h，超濾量仍為-200ml，且患者自覺使用2.5%腹透液后胸悶氣短加重。入院后體格檢查：體溫36.4℃，脈率100次/分，呼吸20次/分，血壓190/90mmHg。貧血貌，半坐臥位，頸靜脈無充盈及怒張，雙側中下肺叩診濁音，呼吸音減弱，語音傳導減弱。心界稍向左下擴大，心率100次/min，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陽性。腹透管外口成型良好。雙下肢中度凹陷性水腫。血總蛋白65.5g/L，白蛋白33.8g/L，血糖5.58mmol/L，血肌酐1063umol/L，血紅蛋白91g/L，胸部X線及B超均提示：雙側胸腔中-大量積液，右側為著。胸水常規：淡黃色，透明度微濁，李凡他試驗陰性，有核細胞數68×106/L，中性分葉核粒細胞：35%，單核細胞：65%。胸水生化：葡萄糖16.83mmol/L，蛋白1.0g/L。胸水涂片：未找到細菌、真菌及抗酸桿菌。細菌培養、腫瘤標志物檢查、脫落細胞學檢查均為陰性。由于患者胸水中葡萄糖含量很高，考慮不除外“胸腹瘺”可能。給予腹透液中加入2mL美蘭，灌入腹腔，平臥4h后，經胸腔穿刺，抽出淡藍色胸水。診斷考慮：腹膜透析合并胸腹瘺。因患者經濟情況受限及無進一步手術治療愿望，故未行核素顯像及照影劑CT或MRI檢查明確胸腹瘺口位置。患者行胸腔穿刺引流后胸悶氣短癥狀明顯緩解，改CAPD方案為小劑量日間間歇腹膜透析治療（夜間干腹），每日超濾量-100-0ml，尿量500ml。復查胸片：左側肋膈角消失，右肺未見異常。患者已行左前臂動靜脈內瘺術，必要時可轉為血透治療。

2 討 論

總結本例患者診療經過并復習相關文獻資料，腹膜透析胸腹瘺發生率1-2%[1]，病理基礎是患者本身存在先天或后天性的膈肌缺陷，再加上透析液注入腹腔使腹腔內壓力增高，導致橫膈的薄弱處破裂，從而使透析液由腹腔滲漏到胸腔，引起胸腔積液而致病。腹膜透析相關的胸腹瘺多發生在腹膜透析治療的第1年，而數年后才發生胸水的，可能此患者胸膜腔與腹腔之間可能存在薄弱組織相隔，腹內壓反復增高或腹膜炎是兩個腔之間的屏障受損后胸水即隨之發生。一般女性多見（原因尚未明確，可能與既往妊娠橫膈被抬高有關）。此外，部分患者的膈肌并不存在解剖學缺陷，有可能是腹內高壓使透析液經膈淋巴管進入胸腔引起胸水。由于橫膈左側被心臟和心包覆蓋，故腹透患者的胸腔積液多發生在右側。胸腹瘺導致胸腔積液時臨床表現氣促、胸悶、不能平臥，往往會被誤診為充血性心衰，病人常改為高滲透析液以增加超濾，此時反而引起腹內壓更高而導致更多的腹透液進入胸腔，所以病人往往主訴用高滲透析液后呼吸困難加重，提示胸腔積液可能，特別是超濾較原來減少的患者應引起注意。體格檢查時胸腔積液體征：下肺叩診音為實音，呼吸音減弱或消失。胸部X線及超聲檢查發現胸腔積液多為右側，需注意排除其他引起胸腔積液的原因如局部肺實質性病變，充血性心衰，胸膜炎等。胸水的常規及生化檢查、腹透液中加入美蘭、核素標記顯像法[2-3]及腹腔注入造影劑（泛影葡胺）后行CT掃描[4]或釓照影劑行核磁檢查[5]均可用來確診胸腹瘺。胸腹瘺確診后應及時治療，一般治療包括指導患者半臥或健側臥位、給予吸氧等；嚴重的胸腔積液應首先停止CAPD，促使腹壓降低及瘺口閉合，避免腹透液進一步通過膈肌進入胸腔；其次應盡快行胸腔穿刺并引流放液，以減輕患者肺組織受壓情況；然后改小劑量IPD，或直接轉血液透析治療。橫隔的缺損可能在停止CAPD后2個月自然修復；也可通過胸腔內局部注入自體血、滑石粉、四環素等化學物質而閉合，但此法刺激性大，病人會出現劇烈胸痛，多難耐受；亦可通過手術方法修補，從而重新過渡到正常腹膜透析，但因手術創傷大，患者多不選擇。日間間歇小劑量腹膜透析治療，限制患者活動自由，溶質清除欠充分，且患者腹膜功能如為高轉運，超濾少極易出現心衰，最終可能完全轉入血液透析治療。

參考文獻

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[2] 張衛方，韓慶烽，張燕燕，黃俊.核素顯像診斷持續性不臥床腹膜透析所致腹腔滲漏.中國醫學影像學雜志，2012，20（1）：50-54.

[3] 肖靜，魏二虎，趙占正，劉章鎖.持續性腹膜透析患者并發橫膈胸膜瘺5例分析.中國誤診學雜志，2010，10（16）：4013-4013.

[4] 王琴，倪兆慧，等.腹腔CT影像學檢查在腹膜透析相關非感染性腹腔并發癥中診斷價值.中西醫結合學報，2008，6（5）：478-481.

[5] 謝靜遠，張文，等.良性胸腺瘤伴微小病變腎病腹膜透析并發膈肌瘺一例.中華腎臟病雜志，2008，24（2）：149-149.