對比劑腎病的護(hù)理干預(yù)

[摘要] 隨著介入技術(shù)的發(fā)展，對比劑在臨床上的廣泛應(yīng)用，對比劑腎病的發(fā)生率呈上升趨勢。在使用對比劑的過程中，針對其發(fā)病機制，給予適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，則可減少CIN的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 對比劑腎病；護(hù)理干預(yù)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.365 文章編號：1004-7484（2014）-03-1499-01

對比劑腎病（contrast induced nephropathy，CIN）是指使用對比劑48h內(nèi)新發(fā)生的、未發(fā)現(xiàn)其他原因的腎功能障礙或者原有的腎功能障礙加重。隨著造影技術(shù)中對比劑的廣泛應(yīng)用，特別是在高齡、有嚴(yán)重合并癥患者中的應(yīng)用，CIN的發(fā)病率明顯增大。目前，CIN已成為繼腎灌注不足和腎毒性藥物后的獲得性腎功能衰竭的第三大主要原因，占發(fā)病率的11%[1]。

目前國際上多采用下述標(biāo)準(zhǔn)診斷CIN：①造影前基礎(chǔ)Scr正常者<115μmol/L，或者Scr<1.3mg/dl，造影后48h內(nèi)Scr升高大于基礎(chǔ)值的25%；②造影前基礎(chǔ)Scr已經(jīng)升高者（>115μmol/L，或者>1.3mg/dl），造影后Scr升高>88.4μmol/L（或者Scr升高>10mg/dl）[2]。CIN一般發(fā)生在使用對比劑24-48h后，5-7d后Scr達(dá)到高峰，7-10d內(nèi)可恢復(fù)正常[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月到2011年12月，在我院心內(nèi)科行冠狀動脈造影及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的冠心病患者318例，其中老年患者（≥60歲）173例，合并糖尿病患者123例、高血壓患者144例、高脂血癥205例。根據(jù)是否發(fā)生CIN，分為CIN組和非CIN組。CIN組24例，其中老年患者19例；非CIN組294例，其中老年149例。

1.2 方法 所有患者PCI術(shù)前、術(shù)后48h檢測生化全項等。根據(jù)術(shù)后48h內(nèi)有無CIN分組。介入治療時選擇對比劑碘海醇。術(shù)前、術(shù)中常規(guī)靜脈輸注生理鹽水。囑患者在無不適的前提下，盡量多飲水，記錄24h出入量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，T檢驗。

2 護(hù)理干預(yù)

CIN是PCI后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，CIN一旦發(fā)生，尚無特效方法，嚴(yán)重的病例常需要進(jìn)行透析治療，目前多數(shù)研究都放在CIN的預(yù)防方面，其中護(hù)理預(yù)防主要有以下方面：

2.1 高危患者預(yù)測 對患者腎功危險因素進(jìn)行評價。通過測定患者內(nèi)生肌酐清除率，評定其腎功能，術(shù)前24h停用腎毒性藥物提醒醫(yī)生使用低滲對比劑。對糖尿病患者術(shù)前48h停用雙胍類藥物。高血壓患者控制好血壓。

2.2 合理選擇對比劑 對比劑滲透壓不同對腎臟毒性也不同，合理選擇對比劑可大大減少高危人群CIN的發(fā)生。有研究比較了等滲對比劑和低滲對比劑對腎功能的影響，提示高危人群（指原有腎功能不全）行血管造影，應(yīng)用等滲對比劑CIN發(fā)病率要低于低滲對比劑。因此，對于高危患者，建議選用低滲或等滲對比劑，而等滲對比劑可能更為安全。對比劑劑量是引起CIN的重要因素之一，減少對比劑劑量可降低CIN的發(fā)生率。

2.3 水化 在操作開始前3-2h，以l-2ml·kg·h的速度開始靜脈輸注生理鹽水或NaHC03。如存在心功能不全或擔(dān)心血容量過多，應(yīng)放置右心導(dǎo)管監(jiān)護(hù)。水化目標(biāo)是使尿量達(dá)到150ml/h，當(dāng)達(dá)到理想的尿量后，CIN的發(fā)生率可下降50%[4]。

2.4 造影前后的藥物保護(hù) 大量預(yù)防CIN的隨機試驗已經(jīng)明確證實：如未隨尿量補充血容量，拌利尿劑或甘露醇會加重CIN；小劑量多巴胺或者選擇性多巴胺受體-l拮抗劑非諾多巴無腎臟保護(hù)作用；腎毒性物質(zhì)，包括NASID、氨基昔類、環(huán)抱霉素等在圍造影期建議停用。還未發(fā)現(xiàn)確切的預(yù)防CIN的藥物，目前針對N-乙酞半朧氨酸（NAC）防治CIN的研究較多。廣泛使用的標(biāo)準(zhǔn)劑量是NAC600mg，造影前后各ld，口服每天2次。對緊急造影的患者，造影前l(fā)h和造影后4h各口服lg。

2.5 血液透析和血液濾過 血液濾過是一種更接近于生理狀態(tài)的血液凈化療法，液體的交換更準(zhǔn)確、穩(wěn)定，不會引起脫水和液體的超載，并且能充分水化、清除血液中的對比劑及保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

2.6 操作后監(jiān)護(hù) 住院高危患者血漿肌醉應(yīng)在造影后24h復(fù)查。對門診患者，特別是那些eGFR<60m外的患者，建議留院觀察，或者出院后在48h監(jiān)測血清肌酐水平。發(fā)展成嚴(yán)重CIN的患者，都在造影后24-48h內(nèi)肌酐升高44μmol/L的。對未升高者，CIN的危險度也應(yīng)該知情告之。

3 結(jié) 果

腎功能正常組發(fā)生CIN基本情況比較，見表1。

4 討 論

腎功能不全、對比劑劑量、糖尿病、充血性心力衰竭及近期應(yīng)用腎毒性藥物等是CIN的重要危險因素，其中原有腎功能不全被認(rèn)為是CIN最主要的危險因素，其次是糖尿病。CIN一旦發(fā)生尚無特效治療，減少對比劑所致腎損害尚無特效藥物，重點在于預(yù)防CIN的發(fā)生。

本研究結(jié)果提示老年、腎功能不全、糖尿病和對比劑劑量是CIN發(fā)生的危險因素，腎功能不全是CIN發(fā)生最主要的危險因素。

加強CIN相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，加強術(shù)前、術(shù)后對于患者的宣教和觀察，并做好個體化、系統(tǒng)化的護(hù)理。總之，CIN是臨床的常見問題，應(yīng)該高度重視并給予積極的預(yù)防措施重視CIN早期預(yù)防和護(hù)理，對降低其發(fā)生率，改善預(yù)后具有重要的意義。

參考文獻(xiàn)

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[3] 楊培根，董郭峰，吳尚勤.對比劑腎病與腎小管細(xì)胞凋亡關(guān)系的研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述，2012，18：256-257.

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