腦分水嶺區腦梗死CT、MRI診斷與臨床表現（附21例報告）

[摘要] 目的 探討腦分水嶺區腦梗死的臨床特點及CT與MRI診斷價值。方法 回顧21例腦分水嶺區腦梗死患者的CT、MRI及臨床資料。結果 本組單側病灶13例，雙側病灶8例，皮質前型5例，皮質后型7例，皮質下型9例；臨床表現因梗塞部位不同而不同。結論 分水嶺區腦梗死具有典型的CT及MRI表現，結合相應的臨床表現可以及時做出較準確的診斷。

[關鍵詞] 腦分水嶺；腦梗死；CT；MRI；MRA；低血壓；腦血管

文章編號：1004-7484（2014）-03-1267-01

腦分水嶺區腦梗死（CWI）是指發生在腦組織內相鄰血管供血區之間的局限性缺血造成的腦梗死，其發病率占缺血性腦血管病的10%[1]。腦分水嶺區腦梗死因梗死部位不同可出現不同的局灶性神經功能障礙癥狀。近年來，隨著CT、MRI等影像技術的進步及廣泛應用，對CWI的診斷、病變范圍的確定等提供了可靠的依據。本文通過分析21例CWI患者的CT、MRI表現及其臨床表現，探討CT、MRI檢查在CWI診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組21例患者其中男13例，女8例。年齡48-78歲，平均66.2歲。既往史：高血壓18例，高血脂15例，冠心病12例，糖尿病11例，TIA發作7例，風心病2例。9例于發病前因降壓藥應用不當有血壓過度下降及血壓明顯波動；2例發病前行風心病換瓣手術。21例患者經給予擴容、改善腦血液循環、抗血小板聚集、腦保護劑等治療，2-4周后治愈14例，明顯好轉或好轉5例，無效1例，死亡1例。

1.2 檢查方法 本組21例均行顱腦螺旋CT檢查及MRI檢查，13例行MRA。

2 結 果

梗塞灶CT圖像上表現為低密度影，MRI則表現為長T1、長T2信號，8例MRA提示頸動脈或腦內大動脈狹窄。本組單側病灶13例，雙側病灶8例，均為幕上型腦分水嶺區腦梗死，根據Bogows-slavsky[2]所確定的分型標準分為3型：皮質前型5例，病灶位于大腦前動脈與大腦中動脈皮層支供血的交界區或邊緣帶即額、頂葉交界區；CT及MRI主要表現為楔形病灶，尖端指向側腦室前角，基底朝向腦膜凸面；臨床主要表現為上肢偏癱5例，智能障礙4例，失語2例，大小便障礙1例，中樞性面舌癱1例。皮質后型7例，病灶位于大腦中動脈與大腦后動脈或大腦前動脈、大腦中動脈與大腦后動脈皮層支供血的邊緣帶即頂、枕或頂、枕、顳交界區；CT及MRI主要呈楔形病灶，尖端指向側腦室后角，基底朝向腦膜凸面；臨床主要表現偏盲6例，偏癱6例，不全感覺性失語3例，感覺障礙4例，情感淡漠2例。皮質下型9例，病灶位于大腦中動脈皮層支與深穿支供血的交界區或邊緣帶，多在基底節區、外囊及側腦室的后外側方；CT和MRI主要表現為基底節區、側腦室后外側方呈三角形或長條索形病灶，單發病灶3例，多發病灶6例；臨床主要表現輕度偏癱9例，偏身感覺障礙7例，輕度構音障礙4例，失語1例。

3 討 論

腦在人體最高位置，其重量約占體重的2%-3%，但腦組織的血液量約占心輸出量的20%，腦組織需氧量大，對缺血缺氧敏感。腦分水嶺區位于體循環的邊緣地帶，距心臟最遠，心輸出量減少和體循環血壓降低均會導致腦灌注不足，直接影響分水嶺區的血液供應。分水嶺區腦梗死的發生是各種原因所致的腦血流灌注不足或某一動脈干供血不足，使動脈末梢邊緣供血降低，同時動脈內小栓子脫落造成微栓塞，從而發生相應區域腦組織的缺血梗死。最常見的原因為各種因素所致體循環的低血壓，動脈粥樣硬化等原因所致頸內動脈嚴重狹窄或閉塞更易發生及后交通動脈解剖變異。本組9例因不恰當降壓造成低血壓、2例心臟手術造成血壓波動誘發CWI，8例MRA提示有頸動脈或腦內大動脈狹窄。

分水嶺區腦梗死的臨床特點與其病變部位有關，皮質前型主要臨床表現為肢體癱瘓和偏身感覺障礙，肢體癱瘓為以上肢為主的偏癱，優勢半球常有經皮層運動性失語，非優勢半球病變可有情緒改變及精神障礙，本組5例；皮質后型以偏盲最常見，優勢半球的病變常有經皮層感覺性失語，非優勢半球病變出現對側空間忽視和疾病感缺失，本組7例；皮質下型主要表現為偏癱及偏身感覺障礙。出現偏癱、偏身感覺障礙、運動性失語、構音障礙等，本組9例。CWI的治療與其它腦梗塞基本相同主要是給予增加腦供血，血液稀釋，抗血小板凝集，降血脂等常規治療，發病12h內可給予溶栓，另外，應避免血壓過低，高血壓者不應過量使用降壓藥，低血壓者可采用升壓治療，于低血容量患者應及時補液。從國內外研究結果來看[3-4]，本病預后較好，患者皮層功能的恢復較理想，但肢體運動功能恢復往往不理想。

分水嶺區腦梗死的診斷主要依靠臨床表現和CT、MRI檢查，臨床應積極尋找低血壓、心臟疾患、頸內動脈、腦內大動脈狹窄或閉塞的證據，結合CT、MRI顯示的特征部位的影像表現做出診斷。CT顯示腦梗死敏感，主要表現為片狀楔狀低密度，但24小時內梗塞灶可顯示不明顯或僅顯示邊緣模糊的低密度影；MRI可在起病3h就能顯示典型的長T1、長T2信號區，對準確判斷梗死的位置與形狀優于CT，并對早期CT掃描陰性、皮層下小病灶CT顯示不清者及幕下病灶CT顯示不佳者更有價值。分水嶺區腦梗死的CT、MRI特點是病灶跨越血管供應區，皮質前型主要累及大腦前與大腦中動脈皮質支供血區之間的邊緣地帶，病灶位于額頂葉交界區，病灶呈楔形，尖端向側腦室，底部向軟腦膜面；皮層后型主要累及大腦中與大腦后動脈皮質支供血區之間的邊緣地帶，病灶常位于頂枕顳交界處，亦呈楔形，尖端向側腦室后角或側腦室體后外方。皮質下型病變累及大腦中動脈的深穿支和髓支之間的地帶，病灶位于基底節放射冠、半卵圓中心，沿側腦室或在稍高水平的白質內，可為單個、多個“串珠狀”呈三角形或長條索形病灶甚至條帶狀大塊融合的病灶，有時梗死亦累及島葉[5]。腦血管存在器質性病變，如血管狹窄時，一般情況尚能維持腦組織的血液供應，但在血管截面積減少達50%以上時，血管遠端壓力便會受影響，若同時合并休克、心功能不全，長時間外科手術引起體循環血壓下降、心輸出量減少或血流動力學紊亂時，可加重狹窄動脈供應區的腦組織缺血，導致腦梗死的發生。MRA檢查可為診斷顱內、外血管器質性病變，如狹窄或閉塞提供可靠依據；對病灶及責任血管顯示更明確、更清晰，是分水嶺區腦梗死病因診斷的主要依據，本組13例行MRA 8例提示頸動脈或腦內大動脈狹窄。

綜上所述，分水嶺區腦梗死具有典型的CT及MRI影像表現，結合相應的臨床表現可以及時做出較準確的診斷。

參考文獻

[1] Momjian-Mayor I，Baron JC.The pathophysiology of watershed infarction in internal carotid artery disease：review of cerebral perfusion studies.Stroke，2005，36：567-577.

[2] Bogows-slavskyJ，Regli F.Unilateral watershed cerebral infarcts[J].Neurol，1986，36（7）：373-374.

[3] Canplan LR，Hennerici M.Impaired clearance of emboli（washout）is an important link between hypoperfusion，embolism，and is chemicstroke.Arch Neurology，1998，55：1475-1482.

[4] 李國前，楊小霞，蔡江萍，等.腦分水嶺梗死.中華內科雜志，2001，40：251-253.

[5] 湯洪川，包禮平，曹起龍，等.實用神經病診斷治療學[M].安徽：安徽科學技術出版社，2000：281.