超大劑量嗎啡靜脈泵入治療晚期癌痛12例

遼寧省阜新市第二人民醫院（婦產醫院），遼寧 阜新 123000

[摘要] 目的 探討超大劑量嗎啡經靜脈泵入治療晚期癌痛的效果。方法 對12例晚期頑固性癌痛患者應用靜脈泵入超大劑量嗎啡疼痛治療，采用數字評估量表法對疼痛緩解程度進行評估。結果 本組完全緩解9例，明顯及中度緩解2例，輕度緩解1例，有效緩解率達100%。結論 晚期癌痛治療中應用嗎啡靜脈泵入給藥，操作簡便、鎮痛作用強、效果滿意，既可減輕反復肌內注射的痛苦，又可提高癌痛患者的生活質量。

[關鍵詞] 嗎啡；靜脈泵；癌痛

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.101 文章編號：1004-7484（2014）-03-1300-01

癌性疼痛是中晚期癌癥常見的并發癥，據世界衛生組織（WHO）統計，大約有60%-90%的晚期癌癥患者伴有不同程度的疼痛，其中50%為中重度疼痛，30%為難以忍受的劇烈疼痛。疼痛嚴重影響患者的生活質量[1]。疼痛原因主要為腫瘤浸潤壓迫及骨轉移，疼痛均劇烈，予每日口服硫酸嗎啡控釋片120mg-300mg以上，效果仍不明顯。持續靜脈泵入嗎啡后血清嗎啡濃度維持恒定的有效水平，避免波峰和波谷現象，可取得連續穩定的鎮痛效果，避免了嗎啡等藥品的濫用和因此而產生的藥物依賴[2]。我們嘗試應用超大劑量嗎啡靜脈泵入治療晚期癌痛12例取得了滿意的止痛效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我科自2005年4月——2013年4月收治的晚期癌痛患者12例作為研究對象，女性12例，年齡36-85歲，平均年齡60歲。子宮內膜癌3例，卵巢癌3例，乳腺癌4例，宮頸癌2例；所有病例均經臨床、影像學和病理檢查確診為惡性腫瘤，KPS評分在60分以下，無放化療指征；經過WHO推薦的三階梯止痛治療，口服嗎啡、貼多瑞吉、反復肌內注射嗎啡，效果欠佳。影響睡眠，此時患者入我科進行止痛治療。

1.2 病人納入標準 ①符合美國麻醉醫師協會等級標準（ASA）Ⅲ-Ⅳ；②經臨床、影像學和病理檢查確診為惡性腫瘤，KPS評分在60分以下，無放化療指征；③經過WHO推薦的三階梯止痛治療，口服或肌注鎮痛效果欠佳或不良反應明顯者或不能口服者；④預計生存期在2-6個月內，同意長期置管者。

1.3 給藥方法 所有患者均經外周靜脈給藥，采用“愛普科學儀器有限公司”生產的DDB-I-B/C/D型微電腦電動注藥泵，容量為150ml/300ml。按患者每天口服或肌內注射的嗎啡需要量，計算出每天的嗎啡持續輸注量，起始劑量100-360mg/d，根據患者的疼痛情況設定嗎啡泵入速度，當鎮痛效果不滿意發生爆發痛時，可以自控追加嗎啡劑量。本組患者嗎啡平均維持劑量600-1250mg/d。

1.4 療效評價標準 在治療終點評定最終止痛效果，采用0-4數字疼痛緩解分級標準。0級：緩解（疼痛未減輕，NRS評分>7分）；1級：輕度緩解（疼痛減輕1/4或NRS評分6-7分）；2級：中度緩解（疼痛減輕1/2或NRS評分4-5分）；3級：明顯緩解（疼痛減輕3/4或NRS評分1-3分）；4級：完全緩解（疼痛消失，NRS評分0分）。

2 結 果

本組嗎啡初次劑量平均117.4mg/d，維持劑量平均334.56mg/d；使用嗎啡最超大劑量1100mg/d；使用時間平均58d。完全緩解9例，占75.00%，明顯及中度緩解2例，占16.66%，輕度緩解1例，占8.33%，有效率100%。

3 討 論

癌性疼痛是中晚期癌癥患者的常見并發癥之一，尤其是中晚期頑固性癌痛，會加速患者病情惡化，造成患者及家屬的心理的極度痛苦，患者生活質量也會因此嚴重下降。嗎啡作為中樞神經系統阿片受體的完全激動劑，可因個體止痛之需增加劑量。自1992年衛生部推行癌癥三階梯鎮痛療法以來，嗎啡廣泛應用于重度癌痛的治療。嗎啡藥理作用為激活脊髓羅氏膠質區、丘腦內側、第六腦室和腦導水管周圍的阿片受體，產生明顯鎮痛作用，對慢性疼痛優于急性銳痛。還可激活邊緣系統和藍斑核的阿片受體，減輕因疼痛引起的焦慮等不良情緒反應，作用時間可長達6h[3]。此外，許多對照試驗已經證實，在損傷局部應用嗎啡有明顯的外周鎮痛效果[4]。我們對晚期癌痛患者，采用超大劑量嗎啡靜脈泵入治療晚期癌痛，使血清嗎啡濃度維持恒定有效水平，避免波峰和波谷現象，取得連續穩定的鎮痛效果。我們對12例晚期癌痛患者大劑量嗎啡應用鎮痛有效率100%。2007年衛生部發布的《麻醉藥品臨床應用指導原則》明確規定：“晚期癌癥患者長期使用阿片類鎮痛藥（如嗎啡）無極量限制，即應根據個體對嗎啡等阿片類鎮痛藥的耐受程度決定用藥劑量，但應注意監控不良反應”。因此，嗎啡治療癌痛無標準劑量，按照劑量滴定原則規范給藥，有效控制癌痛即為個體有效劑量。目前仍存在一部分癌癥患者忍受劇痛折磨的現象，給藥劑量不足是主要因素，其次顧慮劑量管理出現問題及不良反應處理不當也時有發生。

大劑量應用嗎啡時，建議注意以下幾點：①詳細了解患者實際情況，謹慎用藥，用藥后密切觀察患者反應；②保持呼吸道通暢，及時清除口腔分泌物；③建立靜脈液路；④持續多功能心電監護，密切監測R、BP、P、SaO2等；⑤做好預防搶救各種病發癥的準備，一旦出現病情變化，給予及時有效的處理。

綜上所述，對于晚期腫瘤患者頑固性疼痛，不能口服或者口服或肌注效果差者，可以推薦持續大劑量嗎啡泵入止痛治療。同時持續恒速靜注嗎啡血藥濃度基本保持在恒定的有效水平，避免嗎啡類藥品的濫用和因此而產生的藥物依賴。我科觀察使用靜脈泵持續推注大劑量嗎啡注射液對緩解患者癌痛的療效是滿意的，用藥期間患者未出現明顯的藥物依賴性及呼吸抑制等不良反應，考慮與患者長期使用嗎啡出現耐受性有關。微量泵靜脈持續推注嗎啡針劑量可隨時調整，簡單、安全、經濟、有效，是無法口服大劑量嗎啡控釋片的理想替代治療途徑。

參考文獻

[1] Devulder JE.Subcutaneous morphine superior tointrathe-calmorphine pain control a patient with hypernephroma[J].J Clin Am，1998，10（2）：163-165.

[2] 周曉霞，朱偉珍，徐向玉.靜脈泵入嗎啡在晚期頑固性癌痛中的應用及護理[J].護理與康復，2008，7（12）：947-949.

[3] 劉新民.實用臨床治療藥典[M].沈陽：遼寧科學技術出版社，2003：128.

[4] Kalso E，Smith L，Mc Quay HJ，et al.No pain，no gain：clinical excellence and scientific rigour-lessons learned from IA morphine [J].Pain，2002，98（3）：269.