48例腎移植術后肺部感染的護理體會

[摘要] 目的 總結腎移植術后肺部感染的護理。對我院48例腎移植術后發生肺部感染患者采取專科護理、心理治療，同時加強藥物管理及綜合治療。使肺部感染患者治愈40例，總治愈率83.4%，死亡8例（其中3例放棄治療），總死亡率16.6%。結論 腎移植術后肺部感染多發生于術后6個月內，病原體呈多樣性，合并癥出現較多，病情進展快，死亡率較高，因此對腎移植術后有肺部感染高危因素的患者應加強肺部感染的防治，以提高術后長期生存率。加強對患者在常規護理基礎上強化無菌觀念和消毒隔離。

[關鍵詞] 腎移植；肺部；感染；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.303 文章編號：1004-7484（2014）-03-1449-02

腎移植患者術前絕大多數伴有貧血和低蛋白血癥，經歷了長期血液透析，加上終身服用免疫抑制劑，使其機體抵抗力相對較低，加之激素、抗生素等藥物的應用，易導致各種感染的發生。腎移植患者的肺部感染發病率較正常人群高5-24倍。肺部感染的病因仍以細菌感染（大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克氏菌肺炎亞種等）為主，其次為真菌及病毒。近年來結核病的發病率有所上升。對腎移植患者并發肺部感染應嚴密觀察，一旦伴發敗血癥，病情可急劇變化，導致休克，病死率高。據文獻報道[1-2]，腎移植術后患者的感染發生率為13%-70%，感染部位多為呼吸系統[3]，感染的病原包括：細菌、霉菌、病毒、原蟲以及混合感染等[4]。肺部感染已成為腎移植術后患者最常見、最重要的并發癥和導致死亡的首要原因[1-2]。對于該類患者的護理既應遵循重癥感染的原則，又要體現腎移植護理的專科特點。現將我科48例腎移植術后肺部感染患者的護理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月——2011年6月我院器官移植科發生48例腎移植術后肺部感染患者，其中男性25例（52%），女性23例（48%），年齡20-70歲，平均（45±12.4）歲，30例為尸體供腎，18例為親屬活體供腎。其中治愈40例，8例死亡（其中3例放棄治療），其余均死于呼吸衰竭。所有患者采用三聯藥物治療，包括環孢素或他克莫司、嗎替麥考酚酯和糖皮質激素。所有受者均簽訂知情同意書，并取得本院倫理委員會的批準，符合我國現行的法律、法規。

1.2 治療方法 立即停用嗎替麥考酚脂膠囊、潑尼松片。取半臥位，物理降溫，高流量鼻導管吸氧，補充熱量，維生素等。感染多為混合性，故采用抗生素降階梯治療。即抗細菌、抗病毒、抗支原體、抗霉菌、抗肺孢子蟲等聯合用藥，一旦病原菌確定，即采取敏感抗生素對癥用藥，且療程、藥量要得當，以防病情延誤或藥物副作用的發生。肺部影像學檢查病灶明顯吸收，癥狀明顯改善后，抗生素逐漸遞減直至臨床痊愈，而抗排斥藥在病情好轉后要及時添加，以防移植腎排斥。

2 護理措施

2.1 一般護理 加強消毒隔離管理，盡量安排單間，限制探視和陪護，病房內每日2次定時空氣消毒30min，床頭柜、凳用含氯消毒液擦洗1次/d，地面用含氯消毒液拖洗2次/d，病房需每天開窗通風，通風時注意室溫在20℃，濕度60%，保持床單和患者衣物的清潔干燥，工作人員進入病室必須戴口罩、帽子，并更換隔離鞋，嚴格執行無菌操作，同時注意病人保暖，避免受涼。

2.2 生命體征的觀察 腎移植術后患者自身免疫力低下加之高熱，病情危重。發熱多始于凌晨，多出現寒戰后發熱，以稽留熱居多，維持數小時，出汗后下降。鑒于患者發熱的特殊性，護理人員夜間應加強巡視患者病情，每1-2h監測體溫1次，體溫>37.5℃時，及時行物理降溫，>38℃物理降溫無效時及時報告醫生，給予藥物降溫。護士要注意患者在降溫后有無虛脫現象，腎功能正常患者鼓勵其多飲水，進食高熱量軟質飲食，應少量多餐，增加體能。及時更換濕衣物及被服，保持床單元干燥、清潔、平整。發熱時伴有胸悶、氣短伴呼吸困難，應密切注意呼吸的頻率、口唇皮膚顏色、心臟波形、血氧監測及必要時行血氣分析。缺氧嚴重時可給予雙側鼻導管、面罩吸氧。發現患者呼吸困難、血氧飽和度在90%以下、出現呼吸衰竭癥狀時，應給氣管插管、呼吸機輔助呼吸，嚴密監測血氧飽和度，血二氧化碳飽和度值變化。

2.3 呼吸道及呼吸機管理 隨著病情進展，低氧血癥呈進行性加重，一般氧療很難取得滿意效果，因此必須采用無創或有創機械通氣。在機械通氣的使用過程中應特別注意以下幾點：①嚴密觀察生命體征的變化，特別注意患者胸部起伏度和節律性是否與潮氣量相等，缺氧癥狀有無改善。特別是在為患者進行護理操作或翻身等生活護理時注意呼吸機的報警信號及報警原因。嚴格監測PaO2，SaO2和PaCO2值變化。②氣管導管應固定，避免導管隨呼吸運動上下滑動，損傷氣管黏膜。勿將呼吸機管道重力壓于導管上，以免壓迫氣管而造成壞死。③氣管插管患者上呼吸道濕化、加溫功能喪失，加上使用呼吸機易引起氣管黏膜干燥、分泌物粘稠而形成痰栓，同時肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高，因此加強氣道的溫化和濕化尤為重要，一般保持溫度在34-36℃，每2h氣管內滴抗生素1次，24h濕化液不少于250ml/d[4]。④保持呼吸道通暢，每2-3h翻身拍-背1次，指導患者進行深呼吸，有效咳嗽、咳痰，排痰困難者給予機械負壓吸痰，吸痰前給予預充氧，吸痰動作規范，避免損傷氣管黏膜，每次吸痰時間不超過15s，并注意觀察SaO2的變化，吸痰結束后繼續給予高濃度氧氣，直至SaO2恢復正常，痰液粘稠者于吸痰前氣管內注入生理鹽水3-5ml，機械通氣2-3次后再行氣管內吸痰。

2.4 口腔護理 給予患者正確有效的口腔護理可有效預防肺部感染。應用含漱劑漱口之后可用開水（37℃左右）漱口，患者病情允許時協助患者每日早、晚各刷牙1次，堅持飯后漱口，保持口腔清潔濕潤預防口腔感染。注意觀察口腔黏膜有無潰瘍、口腔炎，發現異常及時處理。

2.5 皮膚護理 由于高熱出汗較多應及時更換被服，保持床鋪干燥、整潔、舒適、柔軟，囑病人勤換內衣，同時注意觀察病人皮膚顏色等有無異常，減少皮膚感染。

2.6 腎臟功能的觀察 腎移植患者發生感染后，因為肺部疾病而影響腎臟功能。應加強腎臟功能的監測，準確記錄24h出入液量和每小時尿量，每小時監測中心靜脈壓，正確留取血液及尿液標本送檢，定期查血常規、腎功能、電解質，密切監測尿量。

2.7 用藥護理 因肺部感染患者應用抗細菌、抗病毒、抗真菌、營養支持等療法，根據患者病情需要及藥物體內代謝時間合理安排輸液順序，對于甲強龍等沖擊療法的藥物，給予全速輸入以達到藥效。對于抗病毒藥物，嚴格按12h間隔給藥。量、血肌酐、尿素氮，注意排斥反應的發生。而且激素治療后的病人由于患者本身免疫力低下，使用激素后增加了潛在感染的危險性，為此，我們應加強了消毒隔離措施。

2.8 飲食護理 飲食應補充營養和水分，對于腎移植后蛋白質的供給應以優質蛋白為主。優質蛋白質主要是動物性蛋白，如魚、禽、蛋、瘦肉等動物性食物。植物性蛋白如大豆、花生，代謝后會產生大量胺，加重腎臟的負擔，宜少食用，嚴格控制糖的攝取，宜吃新鮮水果（含有果糖），每天150-200克，一般以不超過250克/天。更主意限制膽固醇的攝入，飲食宜清淡，忌油膩，不食用油煎、油炸食品，減少食用動物內臟、蛋黃、蟹黃、魚子、豬肥膘、無鱗魚、軟體魚、尤魚、烏賊魚等，同時須增加食物纖維的供給，做到粗、細糧的搭配，需要注意補鈣，鈣的食物來源以奶制品為最好，不但含鈣高，吸收率也高。其他含鈣豐富的食品有：魚罐頭、魚松、蝦皮、濃骨頭湯及綠葉蔬菜等。避免食用腌、熏、醬制品及高脂肪食物（如煎炸食品及動物肥膘）忌用提高免疫功能的食品及保健品，如白木耳、黑木耳、香菇、紅棗、蜂蜜、蜂皇漿及人參鹿茸等，可以提高免疫功能，應該禁止食用，以免降低免疫抑制劑的作用，勿過咸，盡量避免食豆制品有些食品含鈉量高卻不易為人察覺，如面線、油面、甜咸蜜餞、甜咸餅干等，應少食用。食用葡萄柚汁與免疫抑制劑所產生的交互作用已經證實，建議不要服用。應避免食用有刺激性的食物，如辣味食品、咖啡、茶等，忌煙、酒。禁用的保健品：人參，鹿茸，黃芪，黨參，太子參，保齡參，西洋參，豬苓多糖，靈芝，蜂王漿，鐵皮楓斗，男壯膠囊等；補腎保健品：市場上流行的諸如“腎寶、強腎、男寶、女寶”類保健品，多為滋補強壯類補品（并可能含有性激素），不宜食用；中藥類有腎毒性的：木通、后撲、雷公藤等具有腎毒性，不可隨意應用，若治療病癥應在醫生指導下遵醫囑服用。

2.9 營養支持 由于腎移植患者免疫力功能低下，應向患者宣教加強營養的重要性，介紹有關營養的知識，給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，在病情許可下，食物的選擇可根據患者的喜好，注意色、香、味搭配，提高食欲，改善患者全身營養狀況，通過靜脈補充人血白蛋白、兩種球蛋白、血漿、多種微量元素等，提高患者機體的免疫功能。

2.10 心理護理 腎移植術后患者本身已經花了大筆經濟費用，再加上肺部感染要繼續花費，心理上感到難以承受，對家屬會存在愧疚感；發熱后體溫下降緩慢、持續高熱帶來身體上的痛苦、抗真菌藥物帶來的副作用及長時間的治療使患者易產生煩躁、情緒不穩定，患者易悲觀失望，失去治療的信心，甚至產生輕生的念頭。而且肺部感染病情重、進展快、患者心理負擔重，尤其是高熱時，呼吸困難加重，活動無耐力，因此應多與患者交流，給患者以鼓勵，多與患者、家屬進行有效溝通，鼓勵患者傾訴自己內心的想法，及時發泄不滿的情緒，講解肺部感染患者治愈的事例，增強患者與疾病抗爭的信心，并強調心理健康對康復的重要性，從而緩解其心理負擔。同時做好家屬的工作，利用家庭系統協助心理疏導，幫助患者解決實際困難，建立良好的護患關系。心理護理雖在無形之間，但對于患者來說相當重要，醫護人員要幫助病人建立正確而積極面對疾病的心態，幫助患者渡過最無助、最痛苦的一段心理歷程。

2.11 活動指導 身體鍛煉對病人身體恢復是非常必要的，如散步、打太極拳，增強體質，多呼吸新鮮空氣，避免直接暴曬于太陽下，可戴太陽帽、涂防曬霜，避免到人群密集的地方，鍛煉強度由少到多，不要傷及藏在髂窩里的移植腎。

2.12 出院指導 根據患者文化程度，用通俗易懂的語言對患者進行健康教育，做好出院指導。讓患者了解肺部感染相關知識，掌握預防的方法，根據醫囑正確服藥，觀察藥物的不良反應，定期復診；了解自己的身體狀況，注意預防感染，并告知患者如有發熱、咳嗽等癥狀，及時就診[7]。

3 討 論

通過對48例腎移植術后肺部感染患者的護理，使我們深刻認識到腎移植術后并發肺部感染的病情監測與護理的重要。盡快糾正患者呼吸困難及高熱癥狀，消除潛在感染危險是護理的重點，在護理過程中，加強對呼吸、體溫、血氧飽和度、腎功能等各項指標的監測及藥物合理輸入是護理的關鍵。此外，教會患者做好自我防護，一旦考慮感染應對患者進行隔離，防止交叉感染。注重病房的消毒和陪護探視人員的隔離衣穿著及口罩佩戴，醫護人員在接觸不同患者前后流水洗手，避免醫源性交叉感染。減少肺部感染發生率有助于保護移植腎功能，提高移植腎生存率，有效提高患者的生存質量。在做出院指導時一定要告知患者做好自我保健，避免到公共場所或與有感染的病人接觸；患者一旦出現咳嗽、咳痰、發熱，應及時就診，防止病情進一步加重。

參考文獻

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