活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)并發(fā)暈厥16例分析

[關(guān)鍵詞] 活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；暈厥；分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.161 文章編號(hào)：1004-7484（2014）-03-1346-02

活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（TET）是臨床上用于無創(chuàng)檢測冠心病的重要檢測方法，具有簡便、無創(chuàng)、相對(duì)安全等特點(diǎn)。該檢查雖然相對(duì)安全，但仍有0.01%-0.02%并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)就我院近6年來在活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中并發(fā)暈厥的16例病人的臨床資料分析報(bào)導(dǎo)如下。

1 數(shù)據(jù)方法

1.1 一般數(shù)據(jù) 嚴(yán)格按照TET的適應(yīng)癥和禁忌癥選擇病例，所有病例系我院2006年6月至2012年6月間就診的TET患者，在活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中發(fā)生暈厥16例，男性9例，女性7例，年齡26-67（44.7±12.6）歲

1.2 試驗(yàn)方法及運(yùn)動(dòng)終止指證

1.2.1 試驗(yàn)方法 所有患者均采用標(biāo)準(zhǔn)Bruce方案進(jìn)行次級(jí)量平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，目標(biāo)心率=（220-年齡）x0.85。運(yùn)動(dòng)前常規(guī)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)后實(shí)時(shí)監(jiān)測12導(dǎo)聯(lián)心電圖和血壓。運(yùn)動(dòng)終止即刻和運(yùn)動(dòng)后2、4、6min均描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，運(yùn)動(dòng)后觀察10min以上。

1.2.2 平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)終止絕對(duì)指征[1] 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中收縮壓下降超過基礎(chǔ)血壓值10mmHg，并伴有其它缺血征象、中重度心絞痛、逐漸加重的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（如共濟(jì)失調(diào)、眩暈或暈厥前期）、低灌注體征（如發(fā)紺或蒼白）、受試者要求終止運(yùn)動(dòng)、持續(xù)性室性心動(dòng)過速、ST段抬高≧0.1mV。

2 病例分析

病人，男，65歲運(yùn)動(dòng)至5min，心電圖顯示Ⅱ，Ⅲ，aVF導(dǎo)聯(lián)ST段約抬高（0.10-0.15）mv，V4-V6導(dǎo)聯(lián)ST段水平壓低（0.2-0.3）mv，此時(shí)病人訴胸悶，遂終止運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)終止即刻，心電圖Ⅱ，Ⅲ，aVF導(dǎo)聯(lián)ST段約抬高（0.2-0.3）mv，血壓測不到，心率36次/min，病人出現(xiàn)黑蒙、出汗、暈厥先兆，立即將病人取平臥位，測血壓60/40mmHg（1mmHg=0.133kpa），心率48次/min，感眩暈、出汗，給予對(duì)癥處理后約1min左右，心電圖Ⅱ，Ⅲ，aVF導(dǎo)聯(lián)ST段回將至基線，心率62次/min，約5min左右，病人血壓漸穩(wěn)定于90/60mmHg，收住院，行冠狀動(dòng)脈造影顯示：右冠狀動(dòng)脈近段90%局限性狹窄。另15例病人暈厥發(fā)生于運(yùn)動(dòng)后（1-6）min，運(yùn)動(dòng)中無心絞痛癥狀，心電圖無ST-T改變或嚴(yán)重心律失常，運(yùn)動(dòng)后（1-6）min出現(xiàn)突然頭暈、黑蒙、冷汗、面色蒼白、惡心，不能站立，發(fā)作時(shí)心電監(jiān)護(hù)示嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩11例，交界性逸搏4例，無明顯ST-T改變，血壓（70±10）/（40±10）mmHg，出現(xiàn)以上情況后，立即將病人取平臥位，建立靜脈通道，其中兩例給予阿托品1mg靜脈推注，經(jīng)上述處理后數(shù)分鐘內(nèi)癥狀基本緩解，心率、血壓恢復(fù)正常。進(jìn)一步追查病人無胸痛不適，心電圖無動(dòng)態(tài)ST-T改變，心肌損傷標(biāo)志物陰性，超聲心動(dòng)圖無節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙或心功能下降。食道調(diào)搏和Hoter檢查不支持病態(tài)竇房結(jié)綜合征，腦電圖無異常。

3 討 論

活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是20世紀(jì)70年代開始應(yīng)用于臨床的標(biāo)準(zhǔn)心電圖分析運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，對(duì)冠心病診斷的敏感性為68%，特異性為77%[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)死亡率在萬分之一左右，試驗(yàn)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有低血壓、充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心肌梗死、急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件。我科近6年來在活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中有16例出現(xiàn)暈厥并發(fā)癥，分析暈厥的原因，可能有以下兩種：①血管迷走性暈厥，本組中15例為運(yùn)動(dòng)終止后出現(xiàn)暈厥并發(fā)癥，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果為陰性，癥狀、心率、血壓變化以及癥狀緩解等特點(diǎn)符合血管迷走性暈厥。血管迷走性暈厥，其發(fā)生機(jī)制為神經(jīng)介導(dǎo)性：人體在直立運(yùn)動(dòng)時(shí)，一方面，由于重力作用，部分血液淤積于下肢，回心血量減少，心輸出量亦隨之減少，另一方面，機(jī)體為了滿足下肢肌肉收縮需要較多的氧氣和能量，下肢血管大量開放。造成流動(dòng)在下肢的血流量進(jìn)一步增多，并且血液量隨著運(yùn)動(dòng)量和肌肉收縮力的增加而增加造成回心血量和心輸出量進(jìn)一步減少。正常人一方面通過心臟的節(jié)律性收縮和舒張，另一方面通過下肢肌肉的節(jié)律性擠壓血管，促使靜脈血回流到心臟。這個(gè)過程就是體內(nèi)血液重新分布的過程。運(yùn)動(dòng)終止后，肌肉節(jié)律性收縮停止，血液會(huì)因慣性勤務(wù)重力關(guān)系大量積聚在下肢，回心血量及心輸出量再次減少，機(jī)體靠神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)來增加回心血量，即在運(yùn)動(dòng)后一定時(shí)間內(nèi)，心臟保持較高水平的節(jié)律性舒縮外，也即心率是逐漸減慢的過程；此時(shí)血管不再依靠肌肉的擠壓而自行舒縮，心臟及血管活動(dòng)保持在“亞運(yùn)動(dòng)”狀態(tài)，表現(xiàn)出體內(nèi)血液重新分布的正常反應(yīng)，以維持包括大腦在內(nèi)的重要臟器的血供。但對(duì)于血管迷走神經(jīng)暈厥患者，由于存在自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙，體內(nèi)血液重新分布的反應(yīng)能力下降，不能保證回心血量，盡管心臟能夠保持高頻率舒縮，但卻處于“空排”狀態(tài)，結(jié)果導(dǎo)致反射性迷走神經(jīng)興奮，心率和或血壓驟降，發(fā)生暈厥，面色蒼白、出汗、惡心、乏力等自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)。②心源性暈厥，本組中1例運(yùn)動(dòng)終止即刻出現(xiàn)的暈厥，結(jié)合運(yùn)動(dòng)中有心絞痛癥狀及心電圖改變，且其后的冠狀動(dòng)脈造影顯示：右冠狀動(dòng)脈近端病變，考慮心源性暈厥。機(jī)制為冠狀動(dòng)脈近端嚴(yán)重狹窄或痙攣造成嚴(yán)重、透壁心肌缺血[3]。

為防止平板運(yùn)動(dòng)致暈厥的發(fā)生，除了嚴(yán)格掌握運(yùn)動(dòng)禁忌證外，我們認(rèn)為還應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：①向患者作詳細(xì)的解釋工作，說明檢查目的、檢查過程，消除患者緊張情緒。②運(yùn)動(dòng)前不應(yīng)飲酒、冰水、禁止吸煙至少1h。③運(yùn)動(dòng)前24h停用受體阻滯劑、血管擴(kuò)張劑和中樞神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑等藥物。④不宜空腹運(yùn)動(dòng)。⑤運(yùn)動(dòng)中嚴(yán)密觀察患者的面色、血壓、心率及心律變化，如增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，收縮壓不升反降，心率降低或出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，應(yīng)停止試驗(yàn)。⑥如患者出現(xiàn)頭暈、惡心、面色蒼白、出汗等暈厥的前期癥狀，應(yīng)立即終止試驗(yàn)，患者平臥則癥狀很快消失。采取以上措施，可有效預(yù)防活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)暈厥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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