腹部損傷性脾破裂保守治療23例的觀察護(hù)理體會(huì)

[摘要] 目的 〖HJ1mm〗探討腹部損傷性脾破裂保守治療的病情觀察及護(hù)理方法并加以總結(jié)分析。方法 對(duì)2003年9月——2013年9月行保守治療的23例脾破裂患者的護(hù)理方法進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 保守治療23例，成功保脾19例，4例保守治療2-3d后行手術(shù)治療。結(jié)論 通過(guò)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理應(yīng)用，密切觀察生命體征，維持體液平衡，有效緩解疼痛，降低患者腹內(nèi)壓以及耐心的心理護(hù)理等，損傷性脾破裂保守治療成功，避免了脾臟切除。

[關(guān)鍵詞] 腹部損傷；脾破裂；保守治療；觀察和護(hù)理

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-03-1453-02

腹部損傷是指由各種原因所致的腹壁和（或）腹腔內(nèi)器官損傷，脾破裂占各種腹部損傷的40%-50%[1]。腹部損傷性脾破裂病人病情危重，通常采用手術(shù)治療切除破裂的脾臟，但隨著免疫學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的深入研究，對(duì)脾臟的功能有了更科學(xué)的認(rèn)識(shí)，使傳統(tǒng)的治療方法（脾切除術(shù)）受到?jīng)_擊，保留脾臟越來(lái)越受到重視。我院2003年9月——2013年9月共收治腹部損傷性脾破裂患者70例，23例進(jìn)行了保守治療，除3例保守治療2天，一例3天實(shí)施脾臟切除外，均保守治愈?，F(xiàn)將腹部損傷性脾破裂保守治療觀察及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例，男20例，女3例；年齡13-54歲，平均年齡（33±6.5）歲，致傷原因：交通事故14例，高處墜落傷5例，打架斗毆及其它傷4例；伴肝挫傷1例、伴腎挫傷2例、肋骨骨折3例。受傷后來(lái)院時(shí)間最早1小時(shí)，最遲36小時(shí)。

1.2 診斷依據(jù) ①明確的腹部外傷史，尤其是左上腹部及左季肋區(qū)受傷；②診斷性腹腔穿刺抽出不凝固的血性液體；③生命體征變化；④B超或CT檢查確診脾破裂。

1.3 保守治療指征 ①患者入院時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)輸液輸血800-1000ml后穩(wěn)定；②B超、CT證實(shí)脾臟包膜內(nèi)裂傷及小血腫，腹腔無(wú)或少量積液；③休克患者經(jīng)積極抗休克治療短期內(nèi)糾正無(wú)再次休克發(fā)生；④無(wú)合并嚴(yán)重的多臟器損傷；⑤無(wú)血液系統(tǒng)疾病。

1.4 保守治療方法 患者一般絕對(duì)臥床2周，禁食2-3天，腹脹者行持續(xù)胃腸減壓，有效保持大小便通暢。安全補(bǔ)液擴(kuò)容，血紅蛋白<80g/L或紅細(xì)胞壓積<0.30者輸血，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。適時(shí)應(yīng)用止血藥、抗生素及鎮(zhèn)靜劑；嚴(yán)密監(jiān)護(hù)觀察及時(shí)相應(yīng)處理，定期進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查；及時(shí)處理合并傷等。

1.5 結(jié)果 本組保守治療平均住院天數(shù)21天，隨訪一年無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。采用保守治療期間，4例病情不穩(wěn)定中轉(zhuǎn)手術(shù)，其中1例因劇烈咳嗽，3例因過(guò)早離床活動(dòng)，表現(xiàn)為保守治療過(guò)程中出現(xiàn)血壓下降，心率增快，血紅蛋白下降，腹痛加劇，B超及CT檢查均提示脾臟裂口增大，腹腔積液明顯增多，行脾臟切除術(shù)治愈。

2 臨床觀察和護(hù)理

2.1 迅速建立靜脈通道 腹部損傷病人疑有內(nèi)臟破裂者，一入院首先經(jīng)靜脈采血化驗(yàn)及查血型交叉配血試驗(yàn)，以免因延時(shí)機(jī)體失代償血管塌陷造成采血困難。然后快速建立靜脈通路。常規(guī)用20號(hào)留置針行前臂頭靜脈穿刺置管，必要時(shí)建立兩路靜脈通道。用輸血器快速補(bǔ)液輸血以擴(kuò)充血容量維持水電解質(zhì)平衡及補(bǔ)充足夠的熱量。遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，同時(shí)應(yīng)用有效的抗生素預(yù)防感染。

2.2 密切觀察生命體征變化 行心電監(jiān)護(hù)密切觀察血壓、脈壓、心率、血氧飽和度等參數(shù)變化，開(kāi)始每15-30min測(cè)一次，血壓逐漸穩(wěn)定后，可延長(zhǎng)至1-2h測(cè)一次，直到完全穩(wěn)定。本組9例患者血壓低于88.1/60.9mmHg（11.7/8.1kpa），脈壓27.2mmHg（3.6kpa），另14例血壓為88.1-127.8/59.6-87.8（11.8-17/7.9-11.7kpa）根據(jù)血壓情況小劑量多次每天或隔天輸2u紅細(xì)胞懸浮液。有4例保守治療2-3天時(shí)，因故突然血壓走低，經(jīng)輸血輸液擴(kuò)容效果不佳行剖腹探查脾切除術(shù)。我科自2004年一月引入預(yù)見(jiàn)性護(hù)理方法，預(yù)測(cè)病人的病情進(jìn)展，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，最大限度的減少和防止并發(fā)癥的發(fā)生。責(zé)任護(hù)士對(duì)重點(diǎn)病人重點(diǎn)觀察記錄，一旦發(fā)現(xiàn)血壓偏低，立即報(bào)告醫(yī)生積極處理。本組中9例出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)速、四肢厥冷、面色蒼白等休克的癥狀，立即使用靜脈留置針，快速建立靜脈通路，根據(jù)醫(yī)囑輸液擴(kuò)容，同時(shí)采血化驗(yàn)，備血急救，使用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化，經(jīng)過(guò)積極的治療病情得到平穩(wěn)。2011年有1例女性患者，彩色多普勒超聲檢查示脾破裂、腹腔積液，保守治療8天，因翻身不當(dāng)突然出現(xiàn)腹痛加劇，再次行床頭彩色多普勒超聲檢查腹腔積液比前次增多，急行靜脈采血化驗(yàn)示血紅蛋白82g/L，紅細(xì)胞2.86×10/L，紅細(xì)胞壓積0.239L/L，測(cè)血壓90/60mmHg，脈搏108次/分。立即遵醫(yī)囑給予氨甲環(huán)酸1.0g靜脈滴注，輸紅細(xì)胞懸液800mL，血漿200mL，經(jīng)過(guò)積極處理心電監(jiān)護(hù)氧氣吸入，生命體征平穩(wěn)，腹痛逐漸減輕，保守治療2月后，治愈出院。3月后復(fù)查彩超脾臟無(wú)異常。

2.3 絕對(duì)臥床休息 脾破裂患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，協(xié)助患者床上使用便器，禁止隨意搬動(dòng)病人，以免誘發(fā)和加重內(nèi)出血。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者及家屬做脾破裂相關(guān)知識(shí)宣教，護(hù)士長(zhǎng)查房時(shí)詢(xún)問(wèn)知曉度并加以強(qiáng)調(diào)。協(xié)助病人采取舒適的臥位，如屈膝平臥位，可有效緩解疼痛。

2.4 心理護(hù)理 多數(shù)腹部損傷系在意外情況下突然發(fā)生，加之疼痛及出血，病人多表現(xiàn)為緊張、焦慮或恐懼，不知如何應(yīng)對(duì)并擔(dān)憂(yōu)預(yù)后。責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與病人的溝通和交流，及時(shí)向病人解釋腹部損傷的病情變化，可能出現(xiàn)的腹部癥狀與體征，使病人能正確認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)展過(guò)程。理解同情患者，在病人面前不談?wù)摬∏榈膰?yán)重性。鼓勵(lì)病人說(shuō)出自己心中的感受，并耐心傾聽(tīng)，對(duì)病人的恐懼和擔(dān)心表示深切的理解和同情，并能及時(shí)給予幫助。對(duì)脾破裂保守治療的患者，護(hù)理人員要及時(shí)做好宣教工作，加強(qiáng)交流與溝通，給予患者及家屬安慰，強(qiáng)調(diào)保脾治療的重要性，告知患者要絕對(duì)臥床休息。說(shuō)明緊張、恐懼、情緒激動(dòng)會(huì)使血管收縮，加重出血。向其講解損傷修復(fù)過(guò)程，消除對(duì)預(yù)后的恐懼，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.5 飲食護(hù)理 創(chuàng)傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的負(fù)氮平衡，加之失血，可引起病人機(jī)體水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，在補(bǔ)液輸血的基礎(chǔ)上應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化食物，以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。急性期禁食，病情穩(wěn)定后可由半流質(zhì)飲食過(guò)渡到軟食、普食。由于活動(dòng)減少，腸蠕動(dòng)減慢，而易致便秘，為防止因用力排便而導(dǎo)致的再出血，應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水，多吃水果及富含纖維素食物，必要時(shí)人工通便，但慎用大劑量清潔液灌腸。

2.6 做好基礎(chǔ)護(hù)理 應(yīng)用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理理論，做好基礎(chǔ)護(hù)理。禁食、胃腸減壓期間應(yīng)做好口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者正確的漱口、咳嗽、咳痰，保守治療期間應(yīng)囑病人盡量避免劇烈咳嗽、便秘和導(dǎo)致腹壓增大的動(dòng)作，B超檢查時(shí)探頭下壓力度不宜過(guò)大，輸血、輸液速度也不宜過(guò)快。長(zhǎng)期臥床者應(yīng)協(xié)助患者翻身，防止褥瘡發(fā)生。

2.7 休息與出院指導(dǎo) 絕對(duì)臥床休息14天，3個(gè)月內(nèi)禁止喝酒和劇烈活動(dòng)或中等體力以上的勞動(dòng)，定期B超檢查，以防脾臟出血發(fā)生。出院后如出現(xiàn)左上腹脹痛或左上腹脹痛較前加重，或有頭暈、心慌、氣短等表現(xiàn)，要立即再次入院就診。

3 討 論

脾破裂的傳統(tǒng)治療手段是行脾切除術(shù)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)脾臟免疫功能的新認(rèn)識(shí)和先進(jìn)的監(jiān)測(cè)手段使傳統(tǒng)的治療方法受到了沖擊。近幾年來(lái)，隨著B(niǎo)超和CT的普及和應(yīng)用，為脾破裂提供了比較準(zhǔn)確的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)依據(jù)，生命體征平穩(wěn)的脾破裂的保守治療已逐漸被臨床所接受。

脾破裂保守治療的預(yù)見(jiàn)性觀察與護(hù)理直接關(guān)系到治療效果，甚至關(guān)系到患者的生命安全。保守治療存在較大的風(fēng)險(xiǎn)性，在護(hù)理過(guò)程中對(duì)護(hù)士的專(zhuān)業(yè)水平和責(zé)任心要求較高，護(hù)士必須具有較強(qiáng)的專(zhuān)科護(hù)理理論基礎(chǔ)，不斷加強(qiáng)預(yù)見(jiàn)性護(hù)理觀察和護(hù)理能力，才能在兇險(xiǎn)的病情變化前提前預(yù)防，監(jiān)測(cè)，及時(shí)準(zhǔn)確地做好記錄，及時(shí)地將病情變化和監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋給醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整治療措施，促進(jìn)治愈。保守治療應(yīng)掌握適應(yīng)證，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)治療過(guò)程中做好隨時(shí)急診開(kāi)腹手術(shù)的準(zhǔn)備，確保病人的安全。

參考文獻(xiàn)

[1] 曹維新，李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：209.