Peel—away鞘聯合鈥激光輸尿管鏡治療尿道結石的療效分析

[摘要] 目的 探討PW鞘聯合鈥激光輸尿管鏡治療尿道結石的臨床效果。方法 應用PW鞘聯合鈥激光輸尿管鏡治療尿道結石23例。結果 所有病例均在Peel-away鞘聯合鈥激光輸尿管鏡下成功碎石，手術視野清晰，碎石時間縮短，無尿道損傷發(fā)生。結論 PW鞘聯合鈥激光輸尿管鏡治療尿道結石，術中增加了手術的安全性、可操作性，是一種簡單、有效地的治療辦法，適合尿道各部位結石的治療。

[關鍵詞] PW鞘；尿道結石；鈥激光

文章編號：1004-7484（2014）-03-1284-02

2006年5月至2012年1月我院采用Peel-away鞘聯合鈥激光輸尿管鏡治療尿道結石23例，取得滿意的治療效果，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例23例，均為男性。年齡9-66歲，平均44歲。患者因排尿困難、尿頻、尿痛、血尿或尿潴留就診，有尿道狹窄病史6人。所有患者經X光片，B超及尿道觸診證實。結石位于前尿道13例，其中結石嵌頓尿道外口7例。位于后尿道10例。結石合并尿道狹窄6列，其中球部尿道狹窄4例，陰囊陰莖部狹窄2例，狹窄段均小于1cm。

1.2 治療方法 PW鞘：型號有F12-F30，可以根據尿道口徑的粗細及結石的大小選擇相應的型號；PW鞘的長短可以根據結石在尿道的位置隨需裁剪，PW鞘越短，越便于術者的操作，并且結石越容易沖出；F6-F7.5及F8-F9.8輸尿管鏡；60W鈥激光，能量0.8-2.0J，頻率10-20HZ。

所有患者行硬膜外麻醉或靜脈復合麻醉。麻醉滿意后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。結石嵌頓于尿道外口者，助手用一只手捏住結石近端尿道，防止結石移動，另一只手用相應型號的PW鞘抵住尿道外口，使外露結石全部凸進PW鞘內。術者將輸尿管鏡置入PW鞘中進行鈥激光碎石，直至結石完全粉碎并沖出體外。對于結石位于前尿道者，術中根據尿道內徑的粗細，可以在輸尿管鏡的引導下，將相應型號的PW鞘引入尿道中，抵達結石部位，用PW鞘抵住結石，同樣在PW鞘內應用輸尿管鏡鈥激光進行碎石。如果結石遠端合并瘢痕狹窄，可將PW鞘抵住狹窄部位的瘢痕組織，陰囊陰莖部狹窄于3、6、9點處用鈥激光切開狹窄段，球部尿道狹窄于3、9、12點處切開狹窄段，邊切邊向前推移PW鞘，直至PW鞘越過狹窄段并抵住結石，同樣用鈥激光碎石，結石碎石完畢，將PW鞘退到狹窄段遠端，輕推PW鞘抵住狹窄部位的瘢痕組織，將凸出于PW鞘內的僵硬的瘢痕組織汽化切除，修整狹窄段呈光滑的洞狀，留置尿管，4周后拔除尿管并定期擴張尿道。對于后尿道結石，可采用同樣方法進行碎石，用PW鞘抵住結石后碎石，如結石進入膀胱，則將PW鞘引入膀胱內抵住結石進行碎石。

2 結 果

全部患者的結石碎石均在PW鞘內進行，特別是尿道外口結石，也能行輸尿管鏡下鈥激光碎石，無需采用擠壓取石或行尿道外口切開取石。碎石時間在20秒-2分鐘；手術視野清晰，碎石精確，尿道粘膜無鈥激光損傷。術后無尿道熱發(fā)生。術前無尿道狹窄的患者，術后排尿無變化，無尿道狹窄發(fā)生。合并尿道狹窄的患者同期行尿道狹窄切開術，術后經定期擴張尿道，排尿通暢，隨訪18月，無因尿道狹窄復發(fā)再次手術。

3 討 論

傳統上處理尿道結石的方法有經尿道注入石蠟油潤滑推擠出結石、鉗夾或鉤取、尿道切開取石、將結石退回至膀胱等方法[1]。因其創(chuàng)傷大、恢復慢、易出現尿道狹窄、尿道瘺等并發(fā)癥，患者難以接受。隨著內窺鏡的普及及各種碎石設備的發(fā)展，特別是氣壓彈道碎石器[2]及鈥激光碎石器[3]的應用，尿道結石的治療發(fā)生了變化，腔鏡手術逐漸代替?zhèn)鹘y的有創(chuàng)治療方法。由于鈥激光具有損傷小、碎石精確、能夠粉碎任何成分結石，而輸尿管鏡具有管徑細、定位精確的優(yōu)點，近年來，經尿道鈥激光輸尿管鏡碎石術治療尿道結石的報道逐漸增多，特別是小兒尿道結石，輸尿管鏡鈥激光碎石術發(fā)揮了更大的優(yōu)勢，受到推薦[4]。由于鈥激光對組織具有汽化及切割作用，有作者報道，對于尿道結石合并尿道狹窄的患者，經尿道碎石的同時行經尿道鈥激光狹窄切開術，并取得滿意的治療效果[5]。

我院于2006年5月開始行經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術治療尿道結石。但是，在臨床實際操作我們中發(fā)現，由于陰莖柔軟，操作時尿道移動范圍大，手術過程中存在尿道被牽拉、擠壓，導致尿道扭曲、流水不暢，手術視野欠清晰，鈥激光容易誤傷尿道粘膜的現象。有時，由于結石缺乏固定、移動范圍大，碎石的過程中，結石易被水流沖向遠端，甚至被沖到膀胱內，增加結石殘存的機會，并且術中需要反復尋找結石而浪費手術時間。由于鈥激光的外暴露可能對周圍人體造成傷害，對于嵌頓于尿道外口的結石不能直接采用鈥激光碎石，對于這一類結石，我們和大多數作者一樣，仍然采用鉗夾、擠壓取石或尿道口切開取石的辦法，或將結石推入近端尿道內，再采用腔鏡碎石的方法，仍然避免不了尿道損傷[6]。對于結石合并尿道狹窄的患者，同時行性狹窄切開時，術中存在流水不暢，手術視野欠清，組織不易辨別的現象，導致瘢痕組織切除不徹底或損傷正常組織的情況。上述問題給鈥激光輸尿管鏡碎石術的手術操作帶來許多不確定因素。如果術中應用合理的外鞘，必將給經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術增加安全性、可操作性。

PW鞘由聚丙烯材料制成，常用于經皮腎手術中，起到支撐及引流通道作用。為此，我們將PW鞘作為輸尿管鏡外鞘引入尿道結石的鈥激光輸尿管鏡碎石術中，起到了良好的治療效果。我們總結如下：①由于在PW鞘與輸尿管鏡之間建立了通暢的流水通路，術中的出血、粉碎的結石碎屑、汽化的組織，能夠隨沖洗的水流自PW鞘快速流出，手術始終在清晰的視野中進行，避免了因手術視野不清導致鈥激光對尿道粘膜造成損傷的風險，保障了手術的順利進行；②對于尿道外口結石，通過PW鞘的使用，相當于延長了尿道，使得尿道外口結石也可以應用鈥激光碎石，避免了該類結石需要通過機械操作或行尿道外口切開取石導致尿道損傷的風險，增加了鈥激光輸尿管鏡碎石的適應癥；③PW鞘在尿道內起到固定陰莖的作用，并且結石在PW的抵壓下，固定于PW鞘與尿道壁或膀胱壁之間，碎石在PW鞘內原位進行，既縮短了碎石手術時間，又避免尿道及膀胱粘膜損傷的風險；④粉碎的結石碎片隨流動的水流自PW鞘沖出或手術結束后隨拔出的PW鞘一并帶出，無需因結石移動反復尋找結石，縮短了手術時間并減少殘石發(fā)生；⑤對于合并尿道狹窄的患者同期進行尿道狹窄切開時，由于建立了通暢的流水通路，手術切割過程中的出血、氣化的組織碎屑被水流快速的沖走，手術視野始終保持清晰，組織辨別確切。并且在PW鞘的支撐下，僵硬的瘢痕組織突出于PW鞘中，更利于瘢痕組織的辨認，術中瘢痕組織切割確切、徹底，避免了組織的誤傷，大大減少了術后尿道狹窄的復發(fā)率及再手術率，本組合并尿道狹窄的患者，術后復查未出現因尿道狹窄復發(fā)而再次手術情況，恰恰證明了這一點；⑥手術過程水流持續(xù)通暢，并不增加尿道及膀胱內過高的壓力，避免了結石合并感染時可能出現尿道熱及尿源性膿血癥的情況。⑦PW鞘由聚丙烯材料制成，PW鞘的長短可以根據結石在尿道的位置隨需裁剪，PW鞘越短，越便于術者的操作及結石的排出。PW鞘有多種型號，可根據結石的位置、大小及尿道內徑的粗細自由選擇，特別適合小兒及尿道外口偏小的患者。因此，與各種金屬外鞘，如膀胱鏡鏡鞘、經皮腎鏡鏡鞘相比，增加了手術的可操作性。

為了更好地發(fā)揮PW鞘聯合鈥激光輸尿管鏡治療道結石的優(yōu)勢，術中應注意如下事項：①PW鞘應該在輸尿管鏡的直視引導下引入尿道，可避免尿道粘膜不必要的損傷；②對于尿道外口結石盡量選用大于尿道外口或結石直徑的PW鞘，使得鈥激光碎石完全在PW鞘內進行，避免碎石過程中由于鈥激光外露，造成不必要的損害；③術中根據尿道的長短及結石在尿道中的位置進行適當裁剪，PW鞘越短，越利于手術的操作；④碎石應在PW鞘外口有持續(xù)流動的水流后進行，這時尿道或膀胱內壓力穩(wěn)定，粉碎的結石碎片會隨水流自PW鞘沖出；⑤手術過程中，特別是行尿道狹窄切開時，如果發(fā)現尿道內PW鞘端受到擠壓變形，不便手術操作時，可將雙向反折的PW尾端修剪后，置入尿道內，該端質韌，不易擠壓變形，利于手術的順利進行。

通過臨床實踐，我們發(fā)現，將PW鞘靈活的應用于尿道結石的鈥激光輸尿管鏡碎石術中，術中增加了手術的安全性、可操作性，是一種簡單，有效地的治療辦法，適合尿道各部位結石的治療。

參考文獻

[1] 谷現恩，梁莉莉，主編.尿石癥的診斷與治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：143.

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[3] 楊玉凱，熊永新，王競，等.鈥激光治療男性尿道結石6例[J].臨床泌尿外科雜志，2005，20（5）：314-315.

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