100例高齡食管癌及賁門癌術后心肺并發癥的防治

[關鍵詞] 高齡食管癌；賁門癌手術后；心肺并發癥；防治

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.250 文章編號：1004-7484（2014）-03-1411-01

高齡食管癌和賁門癌手術后心血管疾病及肺部感染是常見并發癥，文獻報告30%-35%以上，處理較為困難，死亡率高，因此應特別注意防治，我院心胸外科，1985年6月——2012年12月，共手術治療高齡食管癌和賁門癌100余例，術前進行充分準備，術中術后加強心電監護，心臟保護和有效的呼吸道護理等措施，減少了并發癥的發生，提高了手術成功率，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 年齡及性別 本組男性82例，女性18例，年齡70-82歲，其中70–75歲76例，75-80歲20例，80歲以上4例，最大歲數82歲。

1.2 病變及手術 食管癌58例，其中上段食管癌11例，中段食管癌22例，下段食管癌25例，賁門癌42例，本組100例均做了食管鋇餐檢查，X線征象均有不同程度食管粘膜潰破，中斷，管壁僵硬，蠕動減弱或消失，管腔狹窄，不規則充盈缺損及食管擴張等表現，病變5cm以下18例，占18%，5-7cm53例，占53%，7-10cm26例，占26%，10cm以上3例，占3%，左側開胸76例，胸腹聯合切口6例，經腹切口8例，頸胸腹三切口17例，主動脈弓上食管胃吻合32例，主動脈弓下食管胃吻合12例，結腸移植食管重建術2例，空場移植食管，空場rox-y吻合4例，賁門癌全胃切除6例。

1.3 病理診斷及分期 鱗癌56例，腺癌28例，粘液腺癌7例，鱗腺癌9例，臨床病理分Ⅲ期48例，Ⅱ期40例，Ⅰ期10例。

1.4 術前合并疾病 多數高齡食管癌、賁門癌的患者，術前都有不同程度的合并癥，本組合并癥42例，合并兩種以上18例，占18%，合并冠心病34例34%，心電圖異常16例，16%，高血壓26例，26%腦血栓6例占6%，慢性支氣管炎8例，占8%，肺氣腫2例，占2%，肺結核1例，占1%，支氣管擴張1例，占1%

1.5 治療結果及合并癥 本組100例高齡食管癌及賁門癌，病變全部切除，吻合口瘺發生4例，治愈出院97例，死亡3例，經隨訪，三年生存62例，占62%，五年生存34例，占34%，發生并發癥18例，其中肺炎6例，肺不張4例，呼吸衰竭3例，心肌梗塞3例，死亡1例，其中一例死于術后，雙側肺炎，持續高熱不退，氣管大量膿痰，雙肺啰音，X線雙肺片狀陰影，另一例死于術后第四天，高熱誘發心肌梗塞，還有一例死于術后吻合口瘺，體質虛弱，2例呼吸衰竭，給予氣管切開，呼吸機輔助呼吸，經2周積極搶救治愈，4例肺不張經纖維支氣管鏡緊急吸痰后肺復張。

2 討 論

我們認為高齡食管癌和賁門癌患者，由于年老體弱，各臟器功能不同程度減退，代償能力差，機體免疫功能低及術前并發癥多，經胸手術時間長，對肺的生理功能影響較大，加上術后的疼痛，也限制了呼吸運動，使氣道內分泌物不易排出，積存于氣道內，術后早期易繼發感染，或引起肺炎，肺膿腫、膿胸等，因此充分做好術前準備，謹慎的麻醉處理和術中操作，術后嚴密監護，對預防并發癥發生是非常重要的。

2.1 術前充分準備是預防并發癥的有力措施 文獻報道，食管癌和賁門癌術后心肺并發癥的發生率一般在30-35%，高齡患者發生率高，本組術前采取有效措施減少并發癥的發生，本組術后并發癥發生率18%，其主要原因為，術前進行細致檢查，了解各臟器功能，并針對存在的并發癥進行緊急治療，對長期吸煙者，術前禁煙一周以上，對慢性支氣管炎、肺氣腫的患者，術前產常規使用抗生素。術前一周進行霧化，ICS治療，給予糖皮質激素，降低呼吸道的炎癥，糖皮質激素通過抑制炎癥細胞的過移和活化，抑制細胞因子的生成，抑制炎癥介質的釋放，并增強平滑肌細胞β2受體的反應性，多靶點保護術后患者的呼吸道，控制呼吸道炎癥，講清咳痰排痰的重要性，并進行實際訓練，冠心病及心電圖的異常，術前靜滴復方丹參和激化劑，改善心肌供血，預防心功能衰竭和心律失常，對高血壓患者予以緩慢降壓，達正常后至少維持一周左右。

2.2 加強心肌保護和呼吸道的護理，減少并發癥是提高手術療效的關鍵 高齡病人心輸出量減少，冠狀動脈灌注量相對減少，心肌氧利用率，收縮率均明顯降低，加之周圍循環血管阻力增加，各種負荷和運動所致的，心血管系統恢復時間延長，因此必須注意手術前后心肌保護，應用心臟保護藥物，術中術后加強心電監護，控制血壓正常水平，術后持續低流量吸氧，是預防心律失常的有效方法，高齡食管癌和賁門癌患者，術后易發生肺部感染，呼吸衰竭，是造成死亡的最大的威脅，因此加強術中術后呼吸道管理，保持呼吸道通暢，是保證手術安全，提高手術療效的關鍵，麻醉過程中，要避免通氣不足，缺氧，低血壓，手術結束，吸出呼吸道分泌物，清醒后鼓勵咳痰，術后常規應用藥物，解除支氣管痙攣，有效排痰，利用有效的抗生素控制炎癥，痰多粘稠不易咳出的給予纖維支氣管鏡吸痰，必要時可氣管切開和機械輔助呼吸，本組2例呼吸衰竭先兆的病人，給予氣管切開，應用呼吸機輔助呼吸，經過兩周積極搶救和治療，痊愈出院，本組8例肺不張，經纖維支氣管鏡吸痰后，全肺復張改善通氣功能。高齡食管癌和賁門癌的病人，心肺儲備能力低，對開胸耐受力差，術中操作輕柔，避免過度牽拉和擠壓心肺，盡可能的縮短手術時間，減少創傷，切除和吻合時，需防范消化道分泌物感染胸腔，術中間斷使肺復張，術畢仔細檢查肺，保證其充分膨脹，這樣可以有效預防肺部并發癥的發生。