醫(yī)院醫(yī)療糾紛檔案管理工作的思考

[摘要] 目的 探討檔案管理工作在醫(yī)院醫(yī)療糾紛中的作用價(jià)值。方法 分析目前醫(yī)療糾紛居高不下的形勢(shì)下，如何做好醫(yī)院檔案管理工作的策略及其重要性。結(jié)果 建立完善地醫(yī)院檔案管理制度，是病歷檔案的管理工作走向法制化、規(guī)范化及透明化的軌道，為解決醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)，減少因醫(yī)療檔案管理不善引起不必要的糾紛隱患。結(jié)果 結(jié)合當(dāng)前新醫(yī)改的政策及相關(guān)法律，建立完善的醫(yī)院醫(yī)療檔案管理制度，妥善保管好病歷檔案，為維護(hù)醫(yī)院和患者的合法化權(quán)益提供客觀依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院；檔案管理；醫(yī)療糾紛

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.640 文章編號(hào)：1004-7484（2014）-03-1703-01

醫(yī)院檔案管理歷來(lái)是醫(yī)院管理工作中的一個(gè)重要組成部分，尤其是醫(yī)院病歷檔案資料是提高醫(yī)療技術(shù)，開(kāi)展科研教學(xué)的重要參考資料，是奠定醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的寶貴歷史資料。隨著新的醫(yī)療體制的改革不斷深入，我國(guó)相關(guān)醫(yī)療糾紛法律的不斷完善，人們的法律也意識(shí)也在提高。醫(yī)院檔案管理中的病歷檔案管理已成為處理醫(yī)療糾紛、鑒定醫(yī)療事故的重要證據(jù)和維權(quán)依據(jù)。如何在新形勢(shì)下做好醫(yī)藥檔案管理工作，既符合醫(yī)院診療法規(guī)的要求、又為醫(yī)療糾紛提供客觀的病案法律證據(jù)，同時(shí)為醫(yī)院檔案工作做到更加完善[1]。本文就醫(yī)院醫(yī)療糾紛檔案管理工作探討分析如下。

1 醫(yī)院醫(yī)療糾紛檔案管理工作的重要性

隨機(jī)選取本院自2005年2月至2011年10月發(fā)生的各類醫(yī)療糾紛事件15例，分析歸來(lái)原因，以此探討檔案管理工作在應(yīng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)療糾紛中的重要性。其中經(jīng)鑒定為手術(shù)醫(yī)療事故隱患5例，包括骨科手術(shù)中應(yīng)用鋼板、固定螺絲斷裂后查詢醫(yī)療器械許可證、有效期及合格證等記錄檔案不全或缺失4例；手術(shù)后患者出現(xiàn)并發(fā)癥死亡，但病歷記錄中搶救記錄和死亡時(shí)間記錄錯(cuò)誤引發(fā)糾紛1例；另外10例醫(yī)療糾紛查看病歷檔案顯示：病案管理中病歷患者名字入院前后不一致，出現(xiàn)姓氏或名字錯(cuò)誤及張冠李戴現(xiàn)象3例；醫(yī)生病程記錄與護(hù)理病歷記錄不一致，出現(xiàn)自相矛盾現(xiàn)象2例；病案中輔助檢查單丟失或記錄不全，給病案管理留下隱患2例；病案中出現(xiàn)病歷記錄不完整，包括臨床上級(jí)醫(yī)師查房記錄、患者病情輕重記錄出現(xiàn)前后不一，并且與上次病情記錄相差巨大，埋下醫(yī)療糾紛隱患2例；病案內(nèi)容中出現(xiàn)私自修改及涂改現(xiàn)象，引發(fā)醫(yī)療糾紛1例。由此，在病案管理中，任何一點(diǎn)差錯(cuò)記錄、缺失均會(huì)引起醫(yī)療糾紛，并且不能提供合格地病案作為法律依據(jù)均會(huì)引起醫(yī)療糾紛，給醫(yī)院造成不必要的損失。所以，在醫(yī)改深化的新形勢(shì)下廣大醫(yī)務(wù)人員及病案管理工作人員對(duì)做好病歷檔案管理工作起到關(guān)鍵，尤其在面臨醫(yī)療糾紛時(shí)檔案管理工作的重要性顯得更為突出。

2 醫(yī)院檔案管理工作現(xiàn)狀

2.1 法律意識(shí)淡薄，醫(yī)院檔案管理未得到重視 在當(dāng)前醫(yī)療改革的深化新形勢(shì)下，醫(yī)務(wù)人員不再是單純地診療、救死扶傷的工作，而是既要規(guī)范診療措施，同時(shí)還要符合相關(guān)法律規(guī)定?，F(xiàn)行的我國(guó)法律規(guī)定中《關(guān)于民事訴訟法證據(jù)的若干規(guī)定》文件中提到的“醫(yī)療事故爭(zhēng)議訴訟無(wú)過(guò)錯(cuò)的適用舉證責(zé)任倒置”進(jìn)行判決。明確表明所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有在相關(guān)醫(yī)療事故爭(zhēng)議中提供自己的診療證據(jù)來(lái)證明自己在全部醫(yī)療活動(dòng)中的合法化、合理化[2]。而現(xiàn)實(shí)具體臨床工作中部分醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，不能為自己的治療措施提供切實(shí)的證據(jù)，尤其是醫(yī)院檔案管理未得到重視，在病案記錄及保存中缺乏相應(yīng)的制度保障，沒(méi)有按照醫(yī)院檔案管理相關(guān)法律去建立保存制度，不能為醫(yī)療糾紛提供法律依據(jù)，給醫(yī)院或個(gè)人造成不可估量的損失。

2.2 檔案管理工作人員素質(zhì)有待提高 我國(guó)普遍存在檔案管理工作人員不足，尤其在醫(yī)院的病案管理人才更加匱乏。目前多數(shù)醫(yī)院尤其基層醫(yī)院的檔案管理人員基本都是醫(yī)護(hù)人員兼職或其他非醫(yī)療專業(yè)人員在進(jìn)行病案管理工作。這些人員相對(duì)缺乏醫(yī)療專業(yè)的檔案管理知識(shí)，對(duì)病歷等檔案管理的基本整理、錄入及保存等工作專業(yè)素質(zhì)欠缺，知識(shí)老化及學(xué)歷層次普遍較低。同時(shí)在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層在人才培養(yǎng)中忽視檔案管理人才培養(yǎng)，導(dǎo)致檔案管理審核、歸檔及保存缺失，在很大程度上制約和影響病案管理質(zhì)量的提高和檔案管理工作長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。在面臨醫(yī)療糾紛時(shí)提供出不規(guī)范的病案檔案，出現(xiàn)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不利的法律證據(jù)。

2.3 檔案管理制度缺失，病案質(zhì)量偏低 由于缺乏相關(guān)的檔案管理工作人員，缺乏相關(guān)病案管理經(jīng)驗(yàn)，尤其是醫(yī)師及護(hù)士忙于診療措施，缺乏對(duì)病案重要性的認(rèn)識(shí)，法律意識(shí)淡薄，出現(xiàn)病案書寫不規(guī)范、記錄不完整、醫(yī)囑記錄不詳細(xì)等問(wèn)題，同時(shí)檔案管理者保密性不強(qiáng)，病案資料隨意讓患者復(fù)印使用，尤其目前還沒(méi)統(tǒng)一的病案管理模式歸屬于統(tǒng)一、規(guī)范的檔案管理模式，出現(xiàn)對(duì)病歷檔案管理缺乏必要的技術(shù)指導(dǎo)，容易給醫(yī)院檔案管理帶來(lái)醫(yī)療糾紛法律依據(jù)。

3 做好醫(yī)院醫(yī)療糾紛檔案管理工作的措施

3.1 依法建立完善的檔案管理工作制度 病案管理中的病歷檔案是醫(yī)療糾紛中唯一的提供真實(shí)、有效及合法的法律依據(jù)。隨著我國(guó)法制健全，人們的法律意識(shí)及維權(quán)意識(shí)日益增強(qiáng)。因此必須建立完善地檔案管理工作制度，并且依照相關(guān)法律及條例依法對(duì)病歷等檔案進(jìn)行管理。其管理內(nèi)容包括病歷中各種醫(yī)囑、記錄、輔助檢查依據(jù)及患者病情分析等完整地病案。尤其衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局于2010年3月頒布了《病歷書寫基本規(guī)范》[3]，全面、系統(tǒng)、具體的就病歷書寫的基本要求、基本格式、基本內(nèi)容；各級(jí)醫(yī)師應(yīng)記錄的內(nèi)容查房記錄和責(zé)任；完成各項(xiàng)記錄的時(shí)限規(guī)定等做了詳細(xì)、明確的規(guī)定。臨床醫(yī)師及領(lǐng)導(dǎo)階層應(yīng)在檔案管理部門制定詳細(xì)規(guī)章制度并嚴(yán)格執(zhí)行。否則在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，就無(wú)法舉證以證明自己有無(wú)過(guò)失。

3.2 加強(qiáng)法律知識(shí)培訓(xùn)，提高檔案館者法律意識(shí) 檔案管理著各種相關(guān)法律、法規(guī)學(xué)習(xí)與教育，檔案管理人員應(yīng)該認(rèn)識(shí)到隨著《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)配套文件的頒布，在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)形成健全地的法律、法規(guī)體系。依法約束廣大醫(yī)務(wù)人員及檔案管理者，增強(qiáng)保密性[4]。所以在工作中應(yīng)自覺(jué)遵守法律制度，健全檔案管理制度體系，制定適合本單位的檔案管理措施。

3.3 強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員病案書寫規(guī)范及防范醫(yī)療糾紛的法律意識(shí) 結(jié)合本院實(shí)際情況，采取不同的學(xué)習(xí)方式，提高醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)，健全病案管理機(jī)構(gòu)和三級(jí)質(zhì)控體系，制定適合本單位的管理措施，對(duì)病歷檔案書寫、保管及使用等各個(gè)環(huán)節(jié)都要嚴(yán)密監(jiān)控，核查管理制度，并防患于未然。同時(shí)，充分發(fā)揮中、高級(jí)職稱的檔案管理人員的業(yè)務(wù)骨干作用，經(jīng)常指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師，不斷提高病歷書寫質(zhì)量和技術(shù)水平，使每位患者的病歷書寫更規(guī)范，記錄更完整，能體現(xiàn)本單位的診療水平及檔案管理水平[5]。杜絕因書寫漏洞或管理不善導(dǎo)致醫(yī)療糾紛隱患。

4 小 結(jié)

醫(yī)院檔案管理工作在相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定中依法保護(hù)就診者的病歷資料，并且具有長(zhǎng)期保管的法律義務(wù)。因此，在醫(yī)院醫(yī)療糾紛檔案管理工作中具有雙重性，即是一種科研資料，又是患者病情就診的詳細(xì)錄的書面材料，尤其在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，為法庭提供舉證倒置的法律依據(jù)。而且這類法律文書不像普通文件一樣，到期了就銷毀。對(duì)醫(yī)院檔案管理類文件，也均應(yīng)長(zhǎng)期保存，以對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供學(xué)習(xí)資料及科研總結(jié)，也有利于醫(yī)院醫(yī)療糾紛的解決。

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