胰十二指腸切除術(shù)后上消化道出血的原因及對(duì)策

[摘要] 目的 探討胰十二指腸切除術(shù)（PD）后上消化道出血（UCIH）的原因及防治。方法 回顧性分析我院50例行胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 10例患者發(fā)生UCIH，死亡1例。其中應(yīng)激性潰瘍出血3例，胃腸吻合口出血5例，胰腺斷面出血2例，3例行綜合內(nèi)科治療，2例止血成功；1例死亡。7例行手術(shù)止血均止血成功。結(jié)論 術(shù)前膽紅素水平和術(shù)中輸血量是術(shù)后發(fā)生UGIH的相關(guān)因素。早期出血以吻合口出血為主應(yīng)以手術(shù)治療為主，晚期出血以吻合口潰瘍或應(yīng)激性潰瘍?yōu)橹?，?yīng)以內(nèi)科保守治療為主。

[關(guān)鍵詞] 胰十二指腸切除術(shù)；上消化道出血

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-03-1361-01

PD是治療膽總管下段癌、胰頭癌、十二指腸乳頭占位等疾病的常用的手術(shù)方法。其術(shù)后并發(fā)癥較多，且后果嚴(yán)重，往往可導(dǎo)致患者死亡?，F(xiàn)將我院50例行胰十二指腸切除術(shù)患者的臨床資料根系報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2006年5月——2012年5月本共收治了50例行胰十二指腸切除術(shù)的患者，其中男性37例，女性23例，年齡約在38歲-64歲，平均58.5歲。原發(fā)病為胰頭癌18例，十二指腸乳頭癌22例，壺腹癌6例，膽總管下段癌4例，其中10例術(shù)后發(fā)生UCIH，男6例，女4例?；颊吲R床表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便，常伴有血凝塊。早期出血7例，晚期出血3例。出血前均出現(xiàn)不同程度的胰漏，腹腔引流出米湯樣液體，引流液淀粉酶明顯高于正常值。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便，常伴有血凝塊。

1.2 方法

1.2.1 早期手術(shù)治療 早期7例出血的患者，其中2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺斷面出血，給予縫扎止血；5例術(shù)中見(jiàn)胃腸吻合口出血，給予切開(kāi)空?qǐng)銮氨酆笳业匠鲅c(diǎn)縫合切口，在胃腸吻合口遠(yuǎn)端做空腸造瘺。

1.2.2 晚期內(nèi)科保守治療 給予善寧、洛賽克等藥物治療和胃鏡下噴灑止血藥物等治療。3例患者中2例止血成功，有1例患者術(shù)后第20天發(fā)生胰胃吻合口大出血，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃腔內(nèi)大量血凝塊，胰胃吻合口處有一支黏膜下動(dòng)脈被腐蝕后呈活動(dòng)性出血；非手術(shù)治療無(wú)效，急診再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)殘胃由于大量血凝塊填充而出現(xiàn)胰胃吻合口破裂，且由于胰液的腐蝕而造成腹腔干破裂出血，失血量達(dá)3000ml，終因無(wú)法止血而死亡。

2 結(jié) 果

3例應(yīng)激性潰瘍出血患者治療后2例止血成功，1例死亡；5例胃腸吻合口出血和2例胰腺斷面出血的患者經(jīng)手術(shù)治療后均止血成功。

3 討 論

胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥較多，出血是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，出血發(fā)生率在6.2%-0.5%左右，晚期出血死亡率高達(dá)60%左右由胰漏腐蝕腹腔血管所致。常見(jiàn)的有胃十二指腸動(dòng)脈殘端出血、肝總動(dòng)脈出血、腹腔干出血、第一支空腸動(dòng)脈出血、胰腺鉤突系膜小動(dòng)脈出血、胰腺斷端出血等，分為腹腔內(nèi)出血和胃腸道出血兩種。早期出血在術(shù)后3日左右，晚期出血多在7日左右。但也有個(gè)別病例術(shù)后1個(gè)月才出血[1-2]。引起出血的原因有：早期主要是技術(shù)相關(guān)性問(wèn)題，如病人凝血機(jī)制本身就差，手術(shù)創(chuàng)面大手術(shù)止血不徹底導(dǎo)致術(shù)后出血。晚期出血多為胰漏和雙重感染以及應(yīng)激性潰瘍，甚至胰液或感染侵蝕血管致大出血。術(shù)后應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率上升，使得消化道出血的可能性增大[3]。研究表明，術(shù)后胰漏并晚期出血患者，術(shù)前總膽紅素通常較高，術(shù)前高膽紅素血癥（總膽紅素≥300μmol/L）、腹腔感染及術(shù)中出血量、胰腺水腫程度與術(shù)后胰漏并晚期出血呈正相關(guān)[3]。有報(bào)道，術(shù)中淋巴結(jié)清掃、血管骨骼化造成血管壁損傷、假性動(dòng)脈瘤形成等亦是PD術(shù)后胰漏并晚期出血的高危因素。PD術(shù)后晚期患者可表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便，有時(shí)并不伴有腹腔引流管的出血。應(yīng)采取積極治療方案，絕大多數(shù)病人在抗休克的同時(shí)，要再次手術(shù)。

對(duì)于早期出血的患者外科手術(shù)治療是首選的方法，因?yàn)樵缙诔鲅鲅枯^大，甚至出現(xiàn)休克危及生命。有條件的醫(yī)院可行腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈造影檢查，經(jīng)血管造影可發(fā)現(xiàn)出血部位，然后進(jìn)一步應(yīng)用導(dǎo)管介入技術(shù)高選擇性栓塞出血部位近段血管，從而達(dá)到止血目的；對(duì)于出血較迅猛，說(shuō)明血管破裂較大，TAE失敗、定位穿刺引流失敗或腹腔引流管已拔除的病例，應(yīng)再次開(kāi)腹手術(shù)。術(shù)中通常需切開(kāi)胰腸吻合口才能找到或明確出血部位予以止血，止血后需重建胰腸吻合口，因胰腸吻合口此時(shí)水腫明顯，常造成重建困難，較多病人術(shù)后仍有胰漏。需保持術(shù)后引流通暢，可使用雙套管引流，避免術(shù)后胰液引流不暢造成感染或血管再次腐蝕出血，胰液外引流也不失為減少術(shù)后胰漏的一種很好的方法。后常規(guī)應(yīng)用生長(zhǎng)抑素、質(zhì)子泵抑制劑、腸外營(yíng)養(yǎng)及抗生素等，保持引流通暢，可有效減少2次手術(shù)后感染和再出血等并發(fā)癥，提高治療率。對(duì)于晚期出血的患者首先考慮的是內(nèi)科治療，如果內(nèi)科治療效果不佳或者出血較多還應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

綜上所述術(shù)早期出血以吻合口出血為主應(yīng)以手術(shù)治療為主，晚期出血以吻合口潰瘍或應(yīng)激性潰瘍?yōu)橹?，?yīng)以內(nèi)科保守治療為主。

參考文獻(xiàn)

[1] 葉云奎，陳公高，廖毅，等.胰頭十二指腸切除術(shù)并發(fā)癥防治體會(huì)[J].肝膽胰外科雜志，1996，8（2）：72.

[2] 朱立元，張偉，蓋寶東，等.胰十二指腸切除術(shù)早期并發(fā)癥及死亡病例分析[J].腹部外科雜志，1997，10（4）：165-167.

[3] Balachandran P，Sikora SS，Raghavendra Rao RV，et al.Haemorrhagic complications of pancreaticoduodenectomy[J].Anz J Surg，2004，74（11）：945.