老年腹部外科患者術前營養支持和護理

[摘要] 目前，老年病人（≥65歲）在外科住院病人中比例呈增長趨勢，其中40%-60%有不同程度營養不良而需治療。營養復蘇在外科病人術前準備中，尤其對老年、危重并營養不良者的術后轉歸有重要作用，逐漸成為術前準備工作中重要的組成部分。近年的臨床研究證明，外科治療前有效正確的營養支持及術后早期營養是更安全、經濟、有效的方式，尤其適于老年病人，可顯著降低術后并發癥發生率和創傷后高分解代謝水平，利于早期恢復正氮平衡與創傷修復。合理的營養支持可減少吻合口漏和切口裂開的發生，同時提高免疫力，降低感染性并發癥的發生。研究結果發現年齡越大的直腸癌患者，越容易發生營養不良且有營養不良的風險[1]。

[關鍵詞] 術前營養；腸道營養；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.399 文章編號：1004-7484（2014）-03-1523-02

目前，老年病人（≥65歲）在外科住院病人中比例呈增長趨勢，其中40%-60%有不同程度營養不良而需治療。營養復蘇在外科病人術前準備中，尤其對老年、危重并營養不良者的術后轉歸有重要作用，逐漸成為術前準備工作中重要的組成部分。近年的臨床研究證明，外科治療前有效正確的營養支持及術后早期營養是更安全、經濟、有效的方式，尤其適于老年病人，可顯著降低術后并發癥發生率和創傷后高分解代謝水平，利于早期恢復正氮平衡與創傷修復。合理的營養支持可減少吻合口漏和切口裂開的發生，同時提高免疫力，降低感染性并發癥的發生。研究結果發現年齡越大的直腸癌患者，越容易發生營養不良且有營養不良的風險[1]。

1 營養狀況的特點

老年人隨著年齡的增加，機體構成成分發生變化，器官功能減退，對各種營養物質的需求和代謝能力也隨之減退。因此青壯年的熱量需要對老年人來說是過多的。而納入過多的能量對于老年人的代謝能力無疑是超負荷的，不論在術前還是術后，對器官功能（肝、腎、肺等）都會造成不利影響。

2 術前營養支持的原因

外科手術病人術前存在許多原因，如疾病本身、腫瘤消耗、胃腸道梗阻等，不能獲得足夠的營養，尤其是老年人功能衰退，感覺遲鈍，免疫力低下，疾病不易早期發現，病程長，容易導致不同程度的營養不良。手術后機體處于高代謝狀態，分解代謝明顯增高、耗能途徑異常，而利用外源性氨基酸和能量的功能受限，這一復合因素降低了術后營養支持的效果。老年結腸癌患者術前有30%-50%存在顯性營養不良，術后有近40%-70%出現顯性營養不良，術后營養不良的發生率高，特別是蛋白質營養不良在外科老年患者中普遍存在。

3 術前營養支持的途徑

營養支持包括腸外營養（TPN）和腸內營養（EN），EN的方式可經口服或管飼飲食，PN選用外周靜脈或經外周靜脈的中心靜脈途徑的中心靜脈途徑進行輸注。術前需要進行營養支持的病人可借助內窺鏡將營養導管放置于消化道病變的遠端，采用鼻胃管或鼻空腸管進行營養支持。術前預防性腸內營養支持的作用有：①增加機體營養物質儲備，提高術后血清蛋白水平。②改善腸道粘膜屏障作用，增強胃腸道免疫功能。③加快腸道消化吸收功能恢復，促進機體代謝。EN具有符合生理狀態，保護胃腸黏膜，防止菌群易位，以及使用簡便、并發癥少等優點，是存在消化道功能的病人的首選。但它受病人的食欲、消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉）、術前準備等影響，因此，術前病人不宜接受EN，或單靠EN不能滿足機體代謝需要，所以通常首選PN。PN尤其有利于胃腸道功能有明顯障礙的病人，較EN更容易糾正水、電解質和酸堿失衡。

4 老年營養支持的護理

4.1 腸外營養護理

4.1.1 營養液配制 需在專用配液室及層流凈化配液操作臺，采用“三合一”方法，在嚴格無菌操作技術下先將微量素加入氨基酸中，將各種電解質、胰島素加入葡萄糖溶液中，維生素類加入脂肪乳劑中，以氨基酸―糖―脂肪的順序混入3L靜脈輸液袋中。一般患者在營養液中按1∶10加入胰島素，血糖增高時可根據血糖值，酌情增加胰島素量，最多可加至1∶2的比例。配制好的營養液放置4℃恒溫箱中保存備用，最長可保留24h。

4.1.2 觀察與監測 應用TPN期間，每日監測尿糖4次，每3日測定糖1次隨時調整胰島素用量。定期測定血糖和電解質，根據結果及時通知醫生調整配方中胰島素的用量加以調控血糖。

4.1.3 靜脈護理 由于老年人的血管彈性差，仍然避免不了靜脈炎的發生，工作中需多加以注意。

4.1.4 營養液滴速的控制 輸入TPN液要勻速，24小時內連續輸入，使24小時內血糖處于穩定狀態，應用輸液泵準確地維持恒定的滴注速度，有利于營養物質的利用，減少了胃腸外營養中因輸液速度不均造成的代謝紊亂并發癥。高血糖是TPN過程中的常見并發癥，手術及創傷后機體產生應激性的血糖代謝紊亂，如果輸入過快或濃度過高的葡萄糖極易發生高血糖，尤其原有糖尿病者甚至可能發生高滲性非酮性昏迷。

4.1.5 PN輸注時間長，可為患者提供帶有滑輪的輸液架，幫助患者下床活動。

4.2 腸內營養護理

4.2.1 觀察 腸內營養液可通過口服和鼻飼管進入體內，口服營養液需在開瓶后24小時內用完，一般無不良反應。

4.2.2 管道護理 妥善留置管道，做好固定，以方便病人活動為宜。做好導管宣教，向病人解釋導管的意義，防止拔管。

4.2.3 三度 熟練掌握營養液的輸注方法：掌握好營養液的滴度、溫度和濃度，合理使用抗生素，可有效地控制腹瀉。為了防止營養液堵塞管腔，每次輸注前后均以溫開水沖洗管道。

4.2.4 體位 注營養液時，病人可取半臥位，防止液體反流。輸后，保持半臥位30-60min。

4.2.5 心理護理 經常與病人溝通，了解病人營養治療情況及感受。通過緩解焦慮情緒促進患者的食欲。

4.3 飲食護理 在進餐前，主動介紹食物的口味，創造熱烈的進食期待，同時在早晚餐是盡量開燈供暖，創造明亮溫暖的飲食環境，避免患者在陰暗寒冷的環境中進餐。還可以鼓勵家人與老人一同進餐，增加家庭進餐氣氛，使病人增強食欲。

5 小 結

據調查，普外科患者中營養不良者占28.3%，其中老年人、惡性腫瘤、腹部手術病人比例較高，分別為18.1%，19.7%，18.1%。可想而知，普外科老年腹部手術病人的營養狀況不容樂觀。造成老年腹部手術前營養不良的原因除了疾病本身的因素之外，還有生理功能減退，飲食習慣等因素。我們除了對病人的疾病評估之外，還應對其營養狀況進行評估。營養不良者，術前要適當輸血和營養支持，使血紅蛋白大于9g/L，白蛋白大于30g/L，術后一周常規靜脈營養支持，改善患者的營養狀態，切口一般延遲至術后2周拆線。術前營養支持的時間一般認為在7-14d，時間過短，營養支持難以達到效果。張仁玲等認為，支持時間主要取決于病變性質。良性疾病的支持時間不受限制，可待營養狀態改善后再進行手術，惡性腫瘤應考慮營養支持本身及手術延遲帶來的潛在危險，支持時間不宜超過14d，應在盡可能使其營養狀態改善后早期手術。高齡患者的手術耐受性差，手術危險和術后并發癥較高，做好成分的術前準備，給予合理營養支持，是提高手術成功率促進患者康復的重要條件。總之，加強老年病人圍手術期的營養支持，可減少病人住院時間，減少并發癥，增強機體免疫力，對其術后的康復作用很大。

參考文獻

[1] 黃明君，等.NRS-2002評估術前直腸癌患者營養狀況和護理對策[A].護士進修雜志，2009，24（20）：1854-1855.