心電圖正常的2型糖尿病心前區(qū)不適患者冠脈病變特點及干預(yù)隨訪研究

[摘要] 目的 本研究旨在探討2型糖尿病（DM）合并心前區(qū)不適患者的冠狀動脈病變特點，同時對有冠脈病變病例進(jìn)行早期干預(yù)、治療，隨訪觀察其心血管事件的預(yù)后。方法 隨機(jī)選擇2011年4月至2013年3月于葫蘆島市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型DM合并心前區(qū)不適但心電圖ST-T正常的中老年患者60例，根據(jù)是否行冠狀動脈CT成像（CTA）或冠狀動脈造影（CAG）將患者分為兩組。進(jìn)行冠脈檢查且存在冠脈病變者納入治療組（A組）34例，未行冠脈檢查者納入對照組（B組）26例，B組給予降糖、降壓、降脂、抗血小板聚集等常規(guī)藥物干預(yù)治療；A組冠脈病變輕微者進(jìn)行常規(guī)藥物干預(yù)，同時加服硝酸酯類及β受體阻滯劑，冠脈病變較重者進(jìn)行血管重建即冠狀動脈支架置入術(shù)（PCI）或冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）。以DM病程10年為分界，將A、B組分為A1、A2、B1、B2四個亞組，并進(jìn)行亞組間心血管病事件發(fā)生情況對比。半年至1年半后隨訪，觀察治療組和對照組患者的嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生情況。隨機(jī)選擇同期于葫蘆島市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的有心前區(qū)不適癥狀但心電圖正常的非DM患者22例，收集其冠脈CTA或CAG結(jié)果，與A組患者冠脈病變情況進(jìn)行對比。入選病例均除外心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、胸膜炎等導(dǎo)致胸痛或心前區(qū)不適的其它疾病。結(jié)果 A組34例中，冠脈病變按不同標(biāo)準(zhǔn)分類：3支血管病變者7例，占20.59%；2支血管病變者17例，占50%；1支血管病變者10例，占29.41%。局限性病變6例，管狀病變9例，彌漫性病變19例。輕度狹窄病變2例，中度狹窄病變13例，重度狹窄病變16例，閉塞性病變3例。半年至1年半后隨訪，B組無猝死，10例發(fā)生心血管事件，對照組猝死1例，18例發(fā)生心血管事件。兩組行卡方檢驗提示B組心血管不良事件發(fā)生率明顯高于A組，有統(tǒng)計學(xué)意義。A、B兩組猝死率無統(tǒng)計學(xué)意義，心梗、心衰、心絞痛、頻發(fā)室早發(fā)生率有統(tǒng)計學(xué)意義。A1組與B1組相關(guān)事件無統(tǒng)計學(xué)意義，B1組與B2組比較，A2組與B2組比較，猝死率均無統(tǒng)計學(xué)意義，但心梗、心衰、心絞痛、頻發(fā)室早發(fā)生率存在顯著統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 DM合并CHD患者冠狀動脈病變部位彌散，可累及多支血管，DM患者冠脈血管病變程度明顯高于非DM組，且臨床癥狀可不典型，心電圖表現(xiàn)可正常，潛在危害巨大；病史較長（大于10年）的中老年DM患者更容易發(fā)生心臟病急性事件，盡早干預(yù)及進(jìn)行血管重建治療可預(yù)防和減少嚴(yán)重心血管事件發(fā)生，改善患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 心電圖；糖尿病；冠脈病；特點；干預(yù)；研究

文章編號：1004-7484（2014）-03-1206-02

1 資料與方法

1.1 對象 隨機(jī)選擇2011年4月——2013年3月于葫蘆島市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型DM合并心前區(qū)不適但心電圖ST-T正常的中老年患者60例，男性38例，女性22例，年齡45-72歲，DM病史均5年以上，血糖達(dá)標(biāo)。隨機(jī)選擇同期于心血管內(nèi)科住院的心前區(qū)不適但心電圖ST-T正常的行CTA或CAG的非DM患者22例，男性13例，女性9例，年齡47-71歲。記錄所有患者的年齡、性別、吸煙史、入院時的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP），入院后第二天晨起（禁食8-12小時）采血測空腹靜脈血糖（FBG）、血脂系列（TG、HDL-C、LDL-C）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、進(jìn)食2兩饅頭后2小時血糖（PBG）。

1.2 方法 ①根據(jù)是否行冠狀動脈CT成像（CTA）或冠狀動脈造影（CAG）隨機(jī)將60例患者分為兩組。進(jìn)行冠脈檢查且存在冠脈病變者納入治療組（A組），共34例。未行冠脈檢查者納入對照組（B組），共26例，兩組患者年齡（AGE）、性別、吸煙史、SBP、DBP、FBG、PBG、HbA1C、HDL-C無統(tǒng)計學(xué)差異，LDL-C、TG有統(tǒng)計學(xué)意義。B組進(jìn)行降糖、降壓、降脂、抗血小板聚集等常規(guī)藥物干預(yù)治療；A組患者進(jìn)行CTA或者CAG檢查后，對病變輕微者進(jìn)行常規(guī)藥物干預(yù)，同時加服硝酸酯類及β受體阻滯劑，對病變較重者進(jìn)行血管重建，包括冠狀動脈支架置入術(shù)（PCI）及冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG）。②以DM病程10年為分界，將A組分為A1組（小于等于10年）和A2組（大于10年），B組分為B1組（小于等于10年）和B2組（大于10年），并進(jìn)行組內(nèi)及亞組間心血管病事件發(fā)生情況對比。半年至1年半后隨訪，觀察治療組和對照組患者的嚴(yán)重心血管事件的發(fā)生情況。③收集同期住院的22例非DM患者冠脈CTA或CAG結(jié)果，與A組患者冠脈病變情況進(jìn)行卡方檢驗對比。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1999年WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)；冠心病、心梗、心衰、心絞痛、頻發(fā)室早采用第七版內(nèi)科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。冠狀動脈狹窄的評價標(biāo)準(zhǔn)[2]：正常：管腔無狹窄；輕度：管腔狹窄50%；中度：管腔狹窄≥50-70%；重度：管腔狹窄≥75%；血管閉塞：管腔狹窄100%。冠脈病變分型依據(jù)1988年美國心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）指南：病變長度<10mm，為局限性病變；病變長度10-20mm為管狀病變；>20mm為彌漫性病變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)由雙人核對，采用spss17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗。P>0.05無統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 A組與B組年齡、性別、吸煙史、FBG、PBG、HbA1C、HDL-C無統(tǒng)計學(xué)差異，LDL-C、TG有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

2.3 A1組與B1組相關(guān)事件無統(tǒng)計學(xué)意義，A2組與B2組兩組猝死率無統(tǒng)計學(xué)意義，心梗、心衰、心絞痛、頻發(fā)室早發(fā)生率存在顯著統(tǒng)計學(xué)意義。B1與B2組比較，兩組猝死率無統(tǒng)計學(xué)意義，心梗、心衰、心絞痛、頻發(fā)室早發(fā)生率存在顯著統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

2.4 2型DM患者冠脈CTA或CAG提示冠脈病變狹窄程度較非DM組重，冠狀動脈雙支病變、三支病變的發(fā)生率明顯高于非DM患者，有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

3 討 論

2型DM是一種以血糖升高為基本特征的代謝性疾病，發(fā)生心血管病的危險約為非DM患者的2-4倍[3]，超過75%的患者最終死于心血管疾病[4]。中國心臟調(diào)查結(jié)果也顯示，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（CHD）住院患者中DM的患病率為52.9%[5]，但臨床癥狀不典型，尤其心電圖正常的DM患者極易被人們所忽視。所以，對作為CHD等危癥的DM人群進(jìn)行一級預(yù)防勢在必行。

本研究結(jié)果提示：雖然A組血TG水平、LDL-C水平略高于B組，但接受抗血小板、調(diào)脂、控制心室率、擴(kuò)冠等干預(yù)治療后，心梗、心絞痛、室早、心衰發(fā)生率均有下降，雖猝死率無差異，提示對CHD早期患者盡早干預(yù)可有效減少心血管病事件發(fā)生；對于10年以上DM病人進(jìn)行藥物干預(yù)，可有效減少心血管病事件發(fā)生。本研究為DM合并冠脈病變患者接受CHD二級預(yù)防提供了充分依據(jù)；而病史較長的DM患者不接受藥物干預(yù)的情況下，即使血糖控制達(dá)標(biāo)，其發(fā)生心血管病事件仍較高，說明病史較長的DM患者可能存在如胰島素抵抗、炎癥因子的作用等非血糖因素導(dǎo)致冠脈病變加速從而引發(fā)較高心血管病事件。對于10年以內(nèi)DM病史的人群，藥物治療后A1和B1組相關(guān)心血管病事件發(fā)生率未見差異，不符合預(yù)期的試驗結(jié)果，考慮與樣本量小、隨訪時間短有關(guān)。

DM對血管的損害是廣泛而持續(xù)的，冠狀動脈雙支病變、三支病變的發(fā)生率明顯高于非DM患者。且有研究提示，與非DM患者相比，DM患者冠脈病變程度更為嚴(yán)重，多支血管病變、彌漫性病變發(fā)生率更高[6]。Van等報告，經(jīng)選擇性冠狀動脈造影證實，DM患者雙支和三支病變占87%，而非DM患者占75%，血管狹窄程度較重。同一血管常多處輕重不等病變，同時還常存在彌漫性心臟微血管病變與心肌病變[7]。本研究冠脈檢查結(jié)果提示34例患者中：按累及冠脈血管支數(shù)統(tǒng)計：3支血管病變者7例，占20.59%；2支血管病變者17例，占50%；1支血管病變者10例，占29.41%。按單支冠脈血管病變長度統(tǒng)計：局限性病變6例，管狀病變9例，彌漫性病變19例。按冠脈血管狹窄程度統(tǒng)計：輕度狹窄病變2例，中度狹窄病變13例，重度狹窄病變16例，閉塞性病變3例，與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)吻合。有些學(xué)者認(rèn)為DM合并CHD患者冠脈病變數(shù)量多且嚴(yán)重的重要原因是DM合并CHD時雖心電圖可見明顯ST-T改變及心律失常，但臨床表現(xiàn)多數(shù)較輕或不典型，使大部分患者失去了心血管病的最佳治療時機(jī)。因此，早期診斷對DM合并CHD患者是至關(guān)重要的。

本研究患者均有心前區(qū)不適癥狀但靜息和生活狀態(tài)下心電圖均正常，考慮與下述機(jī)制有關(guān)，①冠脈狹窄程度較輕，或冠脈病變血管細(xì)小，供應(yīng)心肌細(xì)胞數(shù)量有限，因此心肌缺血部位局限，程度不重，冠脈的儲備能力能夠代償，在靜息狀態(tài)心電圖不表現(xiàn)出心肌缺血的跡象。②心電圖中存在“鏡面”效應(yīng)，在對應(yīng)的區(qū)域如前壁和正后壁、高側(cè)壁與下壁等，當(dāng)多支病變時，這些向量相互中和或抵消[8]，結(jié)果顯示ECG正常。③嚴(yán)重的冠脈病變時，由于有豐富的側(cè)支循環(huán)，在靜息狀態(tài)下尚可代償血管狹窄區(qū)域的血供，故靜息狀態(tài)下ECG正常[9]。

綜上所述，針對DM尤其是病史較長、存在心前區(qū)不適的患者應(yīng)該積極給予CHD二級預(yù)防，并早期行冠脈影像學(xué)檢查，為進(jìn)一步治療、預(yù)后評估提供參考，從而減少心血管病事件發(fā)生；而對于10年以內(nèi)的DM合并冠狀動脈硬化患者，本研究雖尚未提供證據(jù)支持藥物治療可減少心血管病事件，但仍認(rèn)為應(yīng)該接受相關(guān)治療如阿司匹林、他汀類藥物等，以延緩冠狀動脈病變的進(jìn)一步進(jìn)展，防止嚴(yán)重心血管事件發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] 陸再英，鐘南山，等.內(nèi)科學(xué).第七版.

[2] 冠脈狹窄的評價標(biāo)準(zhǔn).心臟病學(xué)第三版.

[3] Lotufo PA.Gaziano JM，Chae CU，et al.Diabetes snd all-cause and coronary hean disease mortality among US male physicians.Arch Intem Med，2001，161：242-247.

[4] Ali RazaJ，Morahed A.Current Concept of cardiovascular diseases in diabetes mellitus [J].Int J Cardiol，2003，89（2/3）：123-134.

[5] 中國心臟調(diào)查組.中國住院冠心病患者糖代謝異常研究-中國心臟調(diào)查.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006，22（1）：7-10.

[6] NICHOLLS SJ，TUICU EM，CROWE T，et al.Relationship between cardiovascular risk factors and atherosclerotic disease burden measured by intravascular ultrasound[J].J Am Coll Cardiol，2006，47：1967-1975.

[7] Van Belle E，Bauters C，Hubert E，et al.Restenosis rates in diabetes：a comparison of cororary stenting and balloon angioplastyin native coronary veasels[J].rculation，1997，96（5）：1454-1460.

[8] 王效增，韓雅玲，李蘭蓀.心電圖正常的冠心病心絞痛患者冠狀動脈造影特點[J].臨床心血管病雜志，2002，18（10）：523-524.

[9] 譚小軍，劉向儒，張曉紅，等.三支冠狀動脈病變患者的心電圖改變的臨床分析[J].中國循環(huán)雜志，2001，16（增刊）：79.