老年急性心肌梗死并發多器官功能不全綜合癥36例臨床分析

[摘要] 目的 探討老年急性心肌梗死（AMI）并發多器官功能不全綜合癥（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的臨床特點、誘發因素、治療及轉歸情況。方法 對我院2009年6月至2013年6月36例老年急性心肌梗死并發多器官功能不全綜合癥的患者的臨床資料進行回顧性分析，包括臨床特點、誘發因素、治療情況及轉歸。結果 36例患者中廣泛前壁8例、廣泛前壁+高側壁6例，此14例全部發生3-4個器官功能不全，全部死亡。本組病例中陳舊性心梗6例，合并慢性肺疾病12例，合并腦血管病22例，上述病人均累計2-4個器官功能不全。全部36例患者死亡24例（死亡率66.6%）。累積3-4個器官患者共22例，全部死亡（死亡率100%）。累及器官頻率：心（98.5%），肺（85.5%），腎（58%）。全部患者中符合溶栓條件并且溶栓者9例，全部再通，且全部存活。溶栓治療對患者功能改善有重大意義。結論 老年急性心肌梗死并發多器官功能不全綜合癥的患者梗死部位面積大，合并基礎疾病多，越易并發多器官功能不全，且死亡率高。治療應早期監測及早針對病因治療如溶栓治療是治療老年急性心肌梗死并發多器官功能不全治療關鍵，可提高救治的成活率。

[關鍵詞] 老年人；急性心肌梗死；多器官功能不全；溶栓治療

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.204 文章編號：1004-7484（2014）-03-1377-02

老年急性心肌梗死并發多器官功能不全綜合癥（MODS）是指在老年人（≥60歲）在原有慢性疾患基礎上急性心肌梗死（AMI）后，同時或相繼出現了兩個或兩個以上系統器官功能不全。其特點是：發病年齡大；基礎疾病多；梗死范圍大，泵功能差；累及系統器官多；預后差，病死率高[1]。因此，提高對老年急性心肌梗死并發MODS的診治水平，是降低老年急性心肌梗死死亡率，改善預后的重要環節。本文回顧總結了我院老年急性心肌梗死并發MODS36例患者診治及轉歸情況，進一步討論其診治中應該注意的問題。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇我院2009年6月至2013年6月36例老年急性心肌梗死并發多器官功能不全綜合癥的患者，36例均符合1995年全國危重癥急救醫學學術會議確定的多臟器功能不全綜合癥診斷標準[2]：①肺功能衰竭：指嚴重低氧血癥需機械通氣維持48h以上，呼吸頻率>28次/min，PaO2<6.67Kpa（50mmHg）。②心功能不全：出現心原性休克、一過性心臟停搏、充血性心力衰竭、惡性室性心律失常。③腎功能衰竭：血清尿素氮>17.85mmol/L，肌酐>442.01umol/L，且伴有少尿或高鉀血癥。④肝功能衰竭：血清膽紅素>34mmol/L，SGPT、LDH均在正常值兩倍以上。⑤消化道功能衰竭：上消化道大出血，24h內輸血1000ml以上。⑥中樞神經系統功能衰竭：僅對疼痛刺激有反應，昏迷或腦疝形成。本組病例中男20例，女16例，年齡61-81歲，平均72.5歲，再發心梗6例。

1.2 方法 回顧分析36例急性心肌梗死合并MODS患者資料，分析其臨床特點、治療情況及轉歸。

2 結 果

2.1 ①本組36例患者中：廣泛前壁8例，死亡8例（死亡率100%），廣泛前壁+高側壁6例，死亡6例（死亡率100%），下壁+右室6例，死亡3例（死亡率50%）單純下壁16例，死亡7例（死亡率43.7%）。②36例中發生泵衰竭16例，休克6例，低壓狀態6例，均合并有室性早搏，心房顫動6例，竇性心動過緩5例，Ⅱ0-Ⅲ0房室傳導阻滯2例，心臟驟停6例。其他臟器如肺臟、腎臟、肝臟及中樞神經系統均有不同程度功能衰竭。③本組病例中陳舊性心梗6例，合并慢性肺疾病12例，合并腦血管病22例，糖尿病19例，全部合并有不同程度的高血壓病。④6例入院時發生心臟驟停患者經1-3次心肺復蘇，且復蘇成功，兩例經臨床評價無腦損傷、肋骨、胸骨骨折及胸腔出血的可能，行溶栓治療，另外7例符合溶栓條件并且溶栓治療，溶栓臨床再通（TIMI2-3級）9例，9例患者器官功能不全發生只累計兩個器官，且全部存活。余治療包括：循環支持治療、抗凝、抗血小板、擴冠及ACEI、ARB的應用，以及血管活性藥物、利尿劑及抗生素的應用。人工輔助呼吸8例，腸內營養支持18例。⑤全組病例中死亡24例（死亡率66.6%），累及4個器官8例，死亡8例（死亡率100%），3個器官14例，死亡14例（死亡率100%），累及2個器官14例，治愈12例，死亡2例（死亡率14.2%）。⑥受累器官頻率：心（98.5%），肺（85.5%），腎（58%），消化道（14.5%），腦（8.3%），肝功能異常1例（2.7%）。死亡主要原因為繼發心力衰竭、心臟驟停、呼吸衰竭、腎功能衰竭或原有腦血管疾病加重而致死亡。

3 討 論

3.1 老年急性心肌梗死患者易合并MODS與老年人病理生理改變及一些誘因有關 ①老年患者重要器官功能隨年齡增長而老化，代償功能差，器官功能儲備下降，應激能力減退，且多合并高血壓、冠心病、糖尿病及腦血管病及慢性肺疾病，急性心梗后，在各種誘因作用下，迅速出現失代償，使原來處于功能不全臨界狀態的各系統器官容易發生功能不全。②代灌注因素：老年急性心梗患者由于梗死面積大，易發生泵衰竭、低血壓及心源性休克，而致組織低灌注，加之心衰后限制液體入量及利尿劑的應用更易引發循環血容量不足、血液濃縮、粘度增加，加重組織低灌注，引起細胞缺血、缺氧而形成MODS。③肺感染因素：老年心梗患者，體質衰弱，免疫功能低下，防御功能差，且多合并有慢性肺疾病，有相當比例患者有多種抗生素應用史，耐藥菌感染發生率高，真菌感染亦是常見。故肺部感染是最易出現的并發癥之一，細菌及毒素入血循環后易出現全身中毒反映，致組織低灌注，缺血、缺氧及血栓形成，從而誘發其他器官功能衰竭的重要因素，即肺啟動機制[3]。④合并肝、消化道功能衰竭時，菌群失調，毒素移位也是重要誘因之一。在老年急性心肌梗死多器官功能不全診治觀察中發現合并基礎疾病多，病變范圍大，越易合并MODS且死亡率高，易累及器官為心血管、肺臟及腎臟。臨床文獻報導：累及1個器官死亡率30%，累及2個器官死亡率50-60%，累及3個及以上器官死亡率72-100%，本文獻觀察與上述結果相近。

3.2 急性心肌梗死合并MODS的防治 ①積極行再灌注治療是關鍵：老年急性心肌梗死易發生再梗死，梗死后心絞痛，血流動力學障礙等并發癥，這些都是心功能進一步惡化重要因素，心功能不斷惡化后加快了其他臟器衰竭，促使MODS的發生，因此對嚴重的冠脈病變患者應選擇積極再灌注治療，如介入治療[4]，基層醫院對于符合溶栓條件者積極行溶栓治療，為重要搶救措施之一，本組病例中行溶栓治療者，雖然有經過心肺復蘇史兩例，但亦如其他7例一樣表現為臨床判斷血管再通，無腦及消化道出血并發癥，器官功能不全只累計兩個器官，全部存活。②監測各器官的功能，如心鈉素的檢測，動脈血氣監測，心電監測，氧飽和度的監測，預防各種并發癥的發生，如果應用硝酸酯類擴冠藥物時亦應防止血壓過低，保持收縮壓不低于90mmHg，以利冠脈及組織的灌注，糾正心力衰竭和休克，積極糾正心率失常，防止心搏量降低造成組織灌注不足，同時也應注意輸液速度不易過快、過多，以免產生醫源性心力衰竭及肺水腫。保持良好呼吸循環功能，嚴重呼吸困難者可使用氣管內插管，人工呼吸機輔助呼吸。腎功能不全時可加用小劑量多巴胺擴張腎動脈，同時早期應用利尿劑，以利腎功能恢復。③積極防治感染，根據老年人病情，及早行痰細菌培養及藥敏實驗，對于不能排痰者應行咽刷檢查，根據培養結果選用有效、足量不影響肝、腎、消化道功能的抗生素治療，抗真菌治療亦不能忽視。④對于心梗患者正在服用阿斯匹林、氯吡格雷有可能損壞消化道黏膜，可同時應用黏膜保護劑或質子泵抑制劑治療。⑤加強營養支持治療，滿足機體代謝過程能量與蛋白質的需要，可酌情下胃管予以鼻飼及腸外營養治療，維持或增強患者抗感染能力以及促進損傷后組織修復，以防止MODS的發生。

參考文獻

[1] 趙玉生.老年急性心肌梗死并發多器官功能不全綜合征[J].中華老年多器官疾病雜志，2003，2（2）：94-96.

[2] 王今達，王寶恩.多臟器功能失常綜合征病情分期診斷及嚴重程度評分標準[J].中國危重癥急救醫學，1995，7（6）：346-348.

[3] 王士雯.老年多器官功能不全綜合征的肺啟動機制[J].中華老年多器官疾病雜志，2002，1（1）：4-6.

[4] 劉恒蓮，劉哲華，孫存昌，老年心功能不全與多臟器功能衰竭的臨床分析[J].心血管康復醫學雜志，1999，8（2）：127-128.