肥厚梗阻性心肌病化學消融療效觀察

[摘要] 目的 評價經皮間隔化學消融術（PTSMA）治療肥厚梗阻性心肌病（HOCM）的療效。方法 對31例HOCM患者進行PTSMA治療，其中男性患者20例，女性患者11例，消融術前后行心導管測量左室流出道壓力階差（LVOTG）。結果 28例手術成功，消融術前心導管測壓LVOTG平均為60.75mmhg，消融術后心導管測壓LVOTG平均為20.38mmhg。結論 PTSMA治療HOCM患者療效滿意，其中確定靶血管是關鍵。

[關鍵詞] 肥厚梗阻性心肌病；導管消融；心律失常

文章編號：1004-7484（2014）-03-1231-02

目前認為肥厚性梗阻性心肌病是一種與遺傳有關的常染色體隱性遺傳性疾病。典型特征為肥厚的室間隔突入左室流出道（LVOT），二尖瓣前葉于收縮期前近室間隔致LVOT狹窄，使血液流經LVOT時受阻。對于有明顯臨床癥狀藥物療效欠佳，導管測壓顯示LVOTG靜息時≥30mmHg，能夠確定靶間隔血管且球囊能夠到位者可行間隔支化學消融治療。本研究對經皮腔內間隔化學消融治療HOCM病例31例分析觀察療效，分析靶血管的選擇與心律失常并發癥的關系及單支間隔支所用無水酒精量的合適范圍。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2009年1月——2013年8月收治的31例HOCM患者，其中男性20例，女性11例，年齡14-77歲（平均年齡46±2.58歲）。

1.2 入選標準

1.2.1 心臟彩色超聲多普勒證實符合HOCM的診斷標準，室間隔厚度≥20mm。

1.2.2 有明顯的臨床癥狀，如勞累性呼吸困難、心絞痛、昏厥。

1.2.3 藥效不佳或不能耐受。

1.2.4 導管測壓顯示左室流出道壓差（LVOTG）靜息時≥30mmhg。

1.2.5 冠脈造影示血管條件適合行PTSMA。

1.3 排除標準 ①肺部疾病：肺部腫瘤、肺間質病變、慢性阻塞性肺氣腫、睡眠呼吸暫停綜合征。②先天性心臟病。③主動脈瓣狹窄。④甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退等內分泌系統疾病。

1.4 方法 入選病例常規行冠狀動脈造影，測定LVOTG，選擇合適大小的完全交換球囊（over-the-wire）送入擬消融間隔支內，以4atm左右大氣壓充盈球囊試行堵塞間隔支供血10分鐘左右，觀察LVOTG下降情況，如下降達30%以上或聽診雜音減輕則可確定該支血管為靶血管，通過球囊中心腔注入造影劑觀察該間隔支分布區域及有無側枝循環且證實無造影劑返流至前降支后，靜脈推注嗎啡3-6mg，從球囊中心腔以1ml/min緩慢推注無水酒精，每次1-2ml，保持球囊充盈10分鐘以上，通過球囊中心腔復查間隔支造影顯示間隔支情況，或示造影情況選擇多個間隔支作為靶血管，以LVOTG下降≥50%作為手術成功的標準，術中若出現三度房室傳導阻滯及嚴重室性心律失常則終止消融，術畢撤出導管，結束手術，繼續行生命體征和心電監護3天。

1.5 統計學方法 采用Spass11.0統計分析軟件，計量資料采用t檢驗或相關分析，正態分布計量資料使用均數加減標準差表示，非正態分布計量資料用中位數表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 PTSMA前后LVOTG變化，31例患者中3例發現前降支心肌橋、1例冠狀動脈前降支瘺入肺動脈，3例間隔支于收縮期受壓呈現擠奶現象，手術過程中間隔支單支消融14例，2支消融16例，3支消融1例，28例手術成功，即達到LVOTG下降超過50%，手術成功率90%。

2.2 PTSMA術并發心律失常與消融間隔支數及所用無水酒精量的關系 手術過程中單支消融14例，2支消融16例，3支間隔支消融1例，每支間隔支所用酒精，1-6ml，平均為2.5ml，其中發生一度房室傳導阻滯1例，三度房室傳導阻滯4例，室性早搏并ST-T改變2例。單支間隔支消融出現5例房室傳導阻滯，其中三度房室傳導阻滯4例，一度房室傳導阻滯1例，2間隔支血管消融出現室性早搏并ST-T改變2例，3支間隔支血管消融未出現心律失常并發癥。根據靶血管的分布情況，單支間隔支行化學消融術發生房室傳導阻滯比例高于多間隔支血管行化學消融，心律失常發生率與間隔支消融所用酒精量無明顯相關性（P>0.05）。

3 結 論

PTSMA是一項治療HOCM的較新方法，PTSMA術與外科手術相比效果相似，且方便、實用、經濟、創傷小，并發癥少，且多可恢復。從本組病人來看，手術成功率達90%，術中出現并發癥7例，并發癥發生率22.5%，并發癥均為一過性，結束手術時均恢復正常。其中單支間隔支消融其并發癥較多且嚴重，多支血管消融并發癥較單支血管消融明顯減少，這可能與冠脈分支供血范圍的差異有關。間隔支有時也是房室結、希氏束及左、右束支供血血管，前降支近端的分支間隔支會影響到房室結的血供，PTSMA術可導致傳導束的損傷，患者可出現不同程度的束支傳導阻滯和心律失常，單支間隔支消融患者此間隔支粗大供血范圍廣，多間隔支消融患者間隔支相對細小供血范圍小，這可能是單支間隔支消融較多支間隔支消融更多出現并發癥的原因。行PTSMA術要有植入起搏器的準備，手術過程中可行臨時起搏器保護。目前我國行PTSMA術手術例數有限，手術經驗尚需進一步總結。

參考文獻

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