淺談危重癥病人的臥位管理

[摘要] 通過查閱文獻及臨床觀察對危重患者的臥位進行探討，通過回顧文獻的方式指出仰臥位、抬高床頭半臥位、側臥位、俯臥位等不同臥位對危重病人生理的影響以及在危重癥護理過程中護理人員應當注意的問題。探討臥位的選擇在危重病人護理中的重要性。

[關鍵詞] 臥位；危重病人；護理/管理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.394 文章編號：1004-7484（2014）-03-1520-01

危重病人極易受意識狀態、鎮靜劑、肌松劑等因素影響而長期臥床，從而導致包括肺不張、低氧血糖、肺炎、靜脈血栓、壓力性潰瘍等在內的諸多不良后果。研究表明，針對不同的患者的病情而采取合適的臥位對預防因臥床不動而引發的并發癥以及提高患者的治療效果有著較為明顯的作用[1]。本文主要通過回顧文獻的方式指出仰臥位、抬高床頭半臥位、側臥位、俯臥位等不同臥位對危重病人生理的影響以及在危重癥護理過程中護理人員應當注意的問題。

1 護理中常見臥位

有以下幾種：水平仰臥位、半臥位、側臥位、俯臥位，另有持續轉動體位，因需器械輔助使用不夠普遍[2]，在此不做陳述。

1.1 水平仰臥位 當體位變換時人體受影響最大的是呼吸系統和循環系統。平仰臥位時，重力對于循環系統的作用減少，使回心血量增加；換氣血流之比，上肺野和下肺野較為平均。因此，水平仰臥位適用于循環血量不足、血管擴張致靜脈回流減少的病人。水平仰臥位時，頭與足動脈壓相似，故顱內壓將增高；由于心臟、膈肌的壓迫，肺容量會減少，順應性也減少，靜脈回流增加。因此有呼吸功能障礙的病人、肥胖者均不宜采用此體位。

1.2 半臥位 半臥位是上半身抬高30°-45°的體位，同時可將枕頭放于膝關節下從而使腿屈曲，或兩腿原樣伸展。半臥位時有助于患者食物通過幽門進入小腸，減少胃內容物潴留，從而有效減少反流及誤吸的發生。半臥位還可使膈肌下降，減少呼吸時的阻力，增加吸氣時肺擴張時胸膜腔的負壓，有利于肺擴張和改善肺的通氣功能。胸腔負壓增加也有利于靜脈血流及淋巴液的回流。所以，半臥位時對循環系統、呼吸系統兩方面都有好處，而且病人也會感覺舒服。半臥位是防止胃內容物反流入呼吸道及預防呼吸機相關性肺炎（VAP）的重要措施。常用于心肺疾病患者所引起的呼吸困難、機械通氣、顱內高壓、腹盆腔手術后或有炎癥、頭面部手術后的病人。半臥位可能導致骶尾部壓力性潰瘍的發生危險率增高。因此，半臥位的禁忌癥如下：低心臟指數、低血壓、外傷性腦損害、俯臥位、醫囑規定禁忌的臥位等情況。

1.3 側臥位 側臥位是臉面向一側的臥位。面向的一側身子稍向上，上肢屈曲，下肢髖關節、膝關節稍屈曲，下肢上側比下側伸向前。側臥位的優點是可防止意識不清的病人誤咽嘔吐物和血液。早期的證據顯示側臥位對血壓的改變個體差異很大，但是對低心輸出量、低體溫及使用血管活性藥的病人影響比較明顯。危重病人應采用左側還是右側臥位的判斷依據是病人的肺部狀況及血流動力學的穩定性。研究表明：病人患單側肺疾病時，取患側臥位，會產生通氣與血流灌注的不匹配，導致低氧血癥。因為當患側臥位時，由于重力的作用，血流會增加，但患側肺的通氣進一步受損，通氣與灌注的比例進一步惡化。所以，單側肺疾病的病人應采用健側臥位。肺膿腫及肺出血宜采用患側臥位，可防止引流物堵塞健側肺。健側臥位的禁忌癥如下：肺膿腫、肺出血及間質性肺氣腫。

1.4 俯臥位 不同體位時引起胸內壓力變化的各種因素中最重要的是縱膈。俯臥位時縱膈鄰近胸骨，它對背側肺組織的壓力作用消失。這時背側胸腔壓力小于仰臥位時背側胸腔壓力，胸腔內壓力梯度差減少。研究發現，俯臥位時氧含量明顯提高，但心輸出量、有效腎血流量、腎小球濾過率均沒有明顯的改變。俯臥位時病人腹內壓不同程度的升高，但對腎功能的影響差異沒有統計學意義。俯臥位通氣不僅適用于ARDS病人，也可用于各種原因引起的急性肺損傷病人。目前認為，俯臥位通氣應在ARDS的早期進行。俯臥位通氣能有效改善大部分ARDS/ALI病人的氧合狀況，減少肺損傷的發生，但有關實施的最佳時機、頻率、持續時間尚不清楚。采取俯臥位的病人要注意做好各種并發癥的預防和觀察記錄。禁忌癥為休克、急性出血、復合傷、懷孕、顱內高壓、近期腹部手術、脊柱不穩定等患者。并發癥為神經壓迫、肌肉壓傷、靜脈淤血、視網膜損傷、氣管插管脫落、受壓部位褥瘡、膈肌運動受限。

2 ICU病人體位護理現狀

2.1 體位變換的頻率 目前的護理標準是2h協助病人翻身一次，但具體執行情況不佳，90以上%的病人未能按照標準而得到護理，大約47%的病人平臥4-8h，23%的病人在8h內不翻身，原因有：護士不重視、擔心血流動力學不穩定、缺乏足夠的人員和時間都可能導致此現象發生，同時，病人的耐受力、血流動力學穩定性和疼痛同樣影響定時轉換體位，有證據顯示重癥病人轉換體位時會承受較大痛苦。是否每個危急重病人都有必要2h變換1次體位至今仍無定論。

2.2 半臥位的執行 危重病人應采用抬高床頭的半臥位，這一觀點已有充分的理論依據及臨床實踐支持，但臨床上并未廣泛執行。因此有必要對ICU護士進行半臥位重要性的認知教育，提供方便、可行的測量方法。要求護士在規定的時間內進行抬高角度的測量及記錄等一系列措施是執行規范的保證。

3 總 結

大量的證據表明[3]，“抬高床頭”半臥位能有效地降低VAP發生率，但是也可能造成壓力性潰瘍。應該加強護士的培訓，使他們認識到體位護理的重要性，并制定相關的操作規范及指引，使體位護理落到實處。要使病人得到更好的治療效果，減少并發癥的發生，我們必須根據病人的生理狀況及科學的證據對病人進行相應體位護理。

參考文獻

[1] Tyler ML.The respiratory effects of body positioning and immobilization.Respir Care，1984（19）：472-483.

[2] Beckett WS，Vroman NB，Nigro D，et al.Effect of prolonged bed rest on lung volume in normal individuals.J Appl Physio，1986（61）：919-925.

[3] 柳韋華，姚梅芳.體位護理.國外醫學：護理學分冊，2000，19（6）：253-256，354：1851-1858.