連續(xù)性血液凈化治療對(duì)心臟術(shù)后MODS伴ARF患者炎癥介質(zhì)和氧化應(yīng)激的影響

[摘要] 目的 前瞻性觀察連續(xù)性血液凈化（CBP）對(duì)心臟術(shù)后多臟器功能障礙（MODS）伴急性腎衰竭（ARF）存活者與死亡者炎癥介質(zhì)、氧化應(yīng)激指標(biāo)的影響。方法 16例心臟術(shù)后MODS伴ARF的患者使用HF700型聚砜膜血濾器行CBP治療，8例存活（A組），8例死亡（B組）；分別在治療前（0h）和治療后2、6、12、24和48h取血檢測(cè)兩組血清TNF-α、IL-6、IL-8、IL-4、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）和總抗氧化能力（TAC）等指標(biāo)的變化。結(jié)果 CBP治療2h后A組促炎因子TNF-α、IL-6迅速下降，在治療24h后IL-8明顯下降，此后均有不斷下降趨勢(shì)，而B組治療過(guò)程中上述炎癥介質(zhì)水平較治療前無(wú)明顯變化；兩組抗炎因子IL-4在CBP治療過(guò)程中較治療前有所下降，但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)意義。A組TAC在CBP治療6h后明顯下降，MDA在12h后明顯下降，SOD在24h后明顯下降，在各時(shí)間點(diǎn)后有不斷下降趨勢(shì)；B組SOD、TAC在治療2h后即開始明顯下降，此后有不斷下降趨勢(shì)；MDA在48h的治療過(guò)程中持續(xù)保持高水平，較治療前無(wú)明顯下降。結(jié)論 CBP有助于改善MODS伴ARF患者促炎因子與抗炎因子的平衡，減輕炎性損傷。CBP能改善MODS伴ARF患者的氧化應(yīng)激，減輕氧化損傷。在CBP治療過(guò)程中，TNF-α、IL-6、IL-8、MDA濃度持續(xù)高水平及SOD早期下降者預(yù)后差；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)有助于判斷心臟術(shù)后MODS伴ARF的預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 心臟手術(shù)；連續(xù)性血液凈化；治療；心臟術(shù)后MODS伴ARF；影響

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-03-1274-02

心臟手術(shù)體外循環(huán)時(shí)因血液與循環(huán)管道和氧合器接觸、缺血再灌注損傷、手術(shù)損傷等因素常導(dǎo)致術(shù)后炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生多臟器功能衰竭，合并重癥急性腎衰竭（Acute renal failure，ARF）的多臟器功能障礙綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）患者的死亡率很高。近年來(lái)連續(xù)性血液凈化（Continuous blood purification，CBP）技術(shù)已經(jīng)成為救治此類患者的有效手段。本研究測(cè)定了CBP治療該類患者存活者與死亡者血清中不同時(shí)間點(diǎn)的炎性介質(zhì)和氧化應(yīng)激指標(biāo)的變化，旨在探討CBP對(duì)心臟術(shù)后MODS伴ARF患者的影響。

1 資料和方法

1.1 對(duì)象 2003年9月至2004年10月，16例經(jīng)體外循環(huán)的心臟手術(shù)患者，年齡16-71歲，平均46.1±17.4歲，男9例，女7例，手術(shù)方式為：二尖瓣置換術(shù)、室缺修補(bǔ)術(shù)、左心房腫瘤切除術(shù)各1例，三尖瓣置換術(shù)、全主動(dòng)脈弓置換術(shù)各2例，二尖瓣聯(lián)合三尖瓣成形術(shù)1例、聯(lián)合主動(dòng)脈瓣置換術(shù)3例，其他復(fù)雜心臟手術(shù)5例。術(shù)中總轉(zhuǎn)流時(shí)間127.8±50.5min，升主動(dòng)脈阻閉時(shí)間61.5±28.2min，術(shù)后均發(fā)生MODS合并ARF。符合以下條件：①術(shù)前尿量、血尿素氮（BUN）和肌酐（Scr）均正常；②術(shù)后CBP治療時(shí)間至少達(dá)48h以上。MODS及ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)參考“MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”。其中ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)血容量不足，尿量<20ml/h持續(xù)6h以上，利尿劑治療后尿量不增多；或Scr>176.8μmol/L。APACHE Ⅲ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)進(jìn)行。兩種評(píng)分用來(lái)反映患者的病情嚴(yán)重程度。所有患者CBP前均為少尿或無(wú)尿，BUN及Scr分別為15.7±10.6mmol/L及296.6±135.2μmol/L。CBP前APACHE Ⅲ評(píng)分為79.6±17.2，MODS評(píng)分為9.9±3.5，器官衰竭數(shù)目為3.5±1.0。16例患者有明顯水鈉潴留，經(jīng)過(guò)積極的藥物治療，包括擴(kuò)容、利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、腎上腺皮質(zhì)激素等正規(guī)應(yīng)用，均未能使病情改善，且逐漸惡化；其中14例需要升壓藥維持血壓，12例患者需要機(jī)械通氣。

1.2 方法

1.2.1 CBP方法 16例患者均采用Seldinger技術(shù)經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管建立血管通路，HF700型血濾器行連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過(guò)治療。使用德國(guó)Diapact CBP機(jī)型，置換液采用南京軍區(qū)總醫(yī)院配方，前稀釋法，置換量2L/h，血流量150-200ml/min，連續(xù)24h不間斷，每24h更換一次濾器，直至患者尿量恢復(fù)或死亡，結(jié)合中心靜脈壓隨時(shí)調(diào)整超濾速度，采用低分子肝素（速碧林）抗凝。首次CBP治療時(shí)間為發(fā)生ARF后1-78h。

1.2.2 標(biāo)本留取和檢測(cè)方法 在CBP治療前和治療后2h、6h、12h、24h和48h從動(dòng)脈端取血5ml，以3000r/min離心5min留血清，-20℃保存待測(cè)，取血時(shí)關(guān)閉置換液循環(huán)5min以上。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)TNF-α、IL-4、IL-6和IL-8的水平，試劑盒購(gòu)自（深圳晶美生物公司），嚴(yán)格按說(shuō)明書步驟進(jìn)行操作。丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、總抗氧化能力（TAC）測(cè)試盒購(gòu)自（南京建成生物工程研究所），并嚴(yán)格按說(shuō)明操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有計(jì)量資料以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差（χ〖TX-*3〗±s）表示。兩組均數(shù)間比較先經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)，方差齊用兩樣本t檢驗(yàn)，方差不齊用t/檢驗(yàn)；治療前后用配對(duì)t檢驗(yàn)。兩組計(jì)數(shù)資料率之間比較采用四格表資料的Fisher確切概率法。數(shù)據(jù)處理用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成。

2 結(jié) 果

2.1 臨床轉(zhuǎn)歸 16例患者其中8例存活（A組），8例死亡（B組）（死亡率50%）；A、B兩組在性別、年齡、術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻閉時(shí)間、CBP前APACHEⅢ評(píng)分、MODS評(píng)分、CBP前器官衰竭數(shù)目、TNF-α、IL-6、IL-8、IL-4、MDA、SOD、TAC水平方面無(wú)顯著性差異（P>0.05），見表1。

2.2 CBP治療過(guò)程中A，B兩組炎癥介質(zhì)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化 A組TNF-α、IL-6在治療2h后較治療前下降，此后有不斷下降趨勢(shì)（P<0.05）；而B組TNF-α、IL-6在48h的治療過(guò)程中持續(xù)保持高水平，較治療前無(wú)明顯下降（P>0.05）。A組IL-8在治療24h后較治療前明顯下降，此后有不斷下降趨勢(shì)（P<0.05）；B組IL-8在治療48h內(nèi)較治療前無(wú)明顯變化（P>0.05）。存活組和死亡組IL-4在CBP治療過(guò)程中較治療前有所下降，但無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)意義（見表2）。

2.3 CBP治療過(guò)程中A，B兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化 A組MDA在治療2h、6h后，較治療前下降，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；12h后明顯下降，此后有不斷下降趨勢(shì)（P<0.05）；而B組MDA在48h的治療中持續(xù)保持高水平，較治療前無(wú)明顯下降（P>0.05）。A組SOD在治療2h、6h、12h后較治療前無(wú)明顯變化（P>0.05），24h后明顯下降，此后有不斷下降趨勢(shì)（P<0.05）；B組SOD在治療2h后即開始明顯下降，此后有不斷下降趨勢(shì)（P<0.05）。A組TAC在治療2h后較治療前無(wú)明顯變化（P>0.05），6h后后明顯下降，此后有不斷下降趨勢(shì)（P<0.05）；B組TAC在治療2h后即開始明顯下降，此后有不斷下降趨勢(shì)（P<0.05），見表2。

3 討 論

體外循環(huán)是心臟手術(shù)中重要的一部分，本身能引起多種組織彌漫性損傷，例如：腎、肝、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管損傷，容易發(fā)展為術(shù)后器官功能障礙；有證據(jù)顯示炎癥介質(zhì)、氧化應(yīng)激在上述損傷中有重要作用。大量實(shí)驗(yàn)證明體外循環(huán)可誘導(dǎo)氧化應(yīng)激及全身炎癥反應(yīng)，二者被認(rèn)為與心臟術(shù)后死亡率升高有關(guān)。TNF-α、IL-6和IL-8為促炎因子，IL-4為抗炎因子。MDA是由自由基引發(fā)生物膜多不飽和脂肪酸的鏈?zhǔn)椒磻?yīng)最終形成的產(chǎn)物，其水平可間接反映機(jī)體自由基的氧化損傷狀態(tài)。SOD能清除超氧陰離子自由基保護(hù)細(xì)胞免受損傷，其活力的高低間接反應(yīng)機(jī)體清除氧自由基的能力。TAC代表機(jī)體總的抗氧化能力。

本研究CBP對(duì)氧化應(yīng)激的影響結(jié)果顯示兩組中MDA經(jīng)CBP治療均有下降趨勢(shì)，MDA在A組下降較明顯，CBP過(guò)程中兩組SOD和TAC抗氧化能力也不斷下降，并趨于正常[MDA正常值（4.11±0.62）nmol/ml，SOD正常值（104.22±18.78）NU/ml，TAC正常值（10.13±1.33）U/ml，由（南京建成生物工程研究所提供），這與Himmelfarb J等指出：機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂所導(dǎo)致的氧化應(yīng)激遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了血膜接觸所導(dǎo)致的氧化應(yīng)激相一致；CBP可能通過(guò)持續(xù)清除（主要是對(duì)流作用）、吸附和重新調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)等機(jī)制，清除或下調(diào)血循環(huán)中炎癥介質(zhì)以及吸附內(nèi)毒素、調(diào)節(jié)水電酸堿平衡等維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而改善了機(jī)體氧化應(yīng)激；此外CBP過(guò)程中使用抗凝劑、生物相容性膜也可減輕氧化應(yīng)激。但是，A組MDA在CBP治療12h較治療前明顯下降，此后有不斷下降趨勢(shì)，B組MDA則始終維持在高水平；A組SOD在CBP治療24h后較治療前明顯下降，B組在CBP治療2h后即明顯下降，并有不斷下降趨勢(shì)；提示經(jīng)CBP治療患者血清MDA持續(xù)性維持高水平以及SOD的早期下降提示預(yù)后不良，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清MDA及SOD有助于判斷心臟術(shù)后MODS伴ARF的預(yù)后。

綜上所述，CBP有助于改善心臟術(shù)后MODS伴ARF促炎因子與抗炎因子的平衡、有助于改善心臟術(shù)后MODS伴ARF的氧化應(yīng)激，從而有助于減輕炎性及氧化損傷。同時(shí)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清TNF-α、IL-4、IL-6、MDA和SOD的水平有助于判斷心臟術(shù)后MODS伴ARF的預(yù)后。