淺談臨終關(guān)懷護(hù)理的研究發(fā)展

[摘要] 隨著社會的發(fā)展和人類文明的進(jìn)步，臨終和死亡問題越來越受到人們的關(guān)注，優(yōu)終和優(yōu)逝成為人們生存質(zhì)量提高的一種重要體現(xiàn)[1]。故怎樣讓瀕死者安詳?shù)亍⑹孢m地、有尊嚴(yán)而無憾地走到生命的終點，并為臨終者的家屬提供社會和心理學(xué)的乃至精神上的支持.送走親人，做好善后，是社會中每一個人都息息相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 臨終關(guān)懷；照顧理念；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.298 文章編號：1004-7484（2014）-03-1444-02

1 臨終關(guān)懷的理念

臨終關(guān)懷本著減輕病人痛苦，維護(hù)病人尊嚴(yán)的理念，使患者能夠在有限的時間里，無痛苦、安詳、舒適、有尊嚴(yán)地走完人生的最后旅程，并使其家屬的身心健康得到維護(hù)和增強[2]。

1.1 以照顧為中心的理念 臨終關(guān)懷又稱“四全照顧”即全人、全家、全程、全隊照顧。“全人照顧”就是身體、心理、社會及靈性的整體照顧。“全家照顧”就是除了照顧病人外，也照顧家屬。“全程照顧”就是從病人臨終一直到死亡，乃至家屬的悲傷輔導(dǎo)。“全隊照顧”就是由一組訓(xùn)練有素的工作團(tuán)隊，分工合作，通力照顧病患。隨著人類的社會文明和科學(xué)進(jìn)步，醫(yī)學(xué)已由過去的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代的生物心理社會醫(yī)學(xué)模式[3]。因此臨終關(guān)懷也強調(diào)了以舒適為目的的一種照顧，在護(hù)理工作中以病人的需求為出發(fā)點，迎合病人的心理，達(dá)到照顧的理念。

1.2 死亡教育 中國的傳統(tǒng)文化對死亡始終是采取否定、蒙蔽的負(fù)面態(tài)度，甚至在語言中不可對死亡有所提及，它是不幸和恐懼的象征，大多數(shù)人對死亡諱莫如深，無法在日常生活中接受死亡、善待死亡[4]。病人進(jìn)入瀕死階段時，開始為心理否認(rèn)期，這時病人往往不承認(rèn)自己病情的嚴(yán)重，否認(rèn)自己已病入膏肓，總希望有治療的奇跡出現(xiàn)以挽救死亡。當(dāng)病人得知病情確無挽救希望，預(yù)感已面臨死亡時，就進(jìn)入了死亡恐懼期，表現(xiàn)為恐懼、煩躁、暴怒。當(dāng)病人確信死亡已不可避免，而且瞬間即來，此時病人反而沉靜地等待死亡的來臨，也就進(jìn)入了接受期。一般說來，瀕死者的需求可分三個水平：①保存生命；②解除痛苦；③沒有痛苦地死去。因此，當(dāng)死亡不可避免時，病人最大的需求是安寧、避免騷擾，親屬隨和地陪伴，給予精神安慰和寄托，對美（如花、音樂等）的需要，或者有某些特殊的需要，如寫遺囑，見見最想見的人等等。其死亡教育包括以下幾方面。

1.2.1 緩解病人恐懼、焦慮的心理 死亡教育針對病人的心理特點，致力于提高病人對生命質(zhì)量和生命價值的認(rèn)識。通過死亡教育，使病人可以真實表達(dá)內(nèi)心感受，得到家屬的支持，認(rèn)識到自己的價值意義，保持平衡的狀態(tài)及健全的人格。

1.2.2 幫助病人安然接受死亡現(xiàn)實 當(dāng)病人經(jīng)過醫(yī)生診斷為不可逆性質(zhì)時，對病人進(jìn)行死亡教育及臨終關(guān)懷護(hù)理，使病人對死亡有正確的認(rèn)識。理解生與死是人類自然生命歷程的必然組成部分，是不可抵抗的自然規(guī)律。能直言不諱地談?wù)撚嘘P(guān)死亡的問題，一方面有利于病人能積極配合治療，另一方面為自己的后事做妥善安排。自始至終保持病人的尊嚴(yán)，從而提高生命階段的質(zhì)量。

1.2.3 預(yù)防不合理性自殺 臨終病人不堪忍受病痛折磨，在他們以死亡解除痛苦的要求得不到醫(yī)生及家屬同意的情況下，部分病人采用服毒、自溢、墜樓、割脈等手段結(jié)束生命，令人慘不忍睹。

1.2.4 理解臨終者的心理需求 心理變化美國醫(yī)學(xué)博士TKobler-Ross將臨終時的心理反應(yīng)分為五個階段：否認(rèn)階段，憤怒階段，協(xié)議階段，抑郁階段，接受階段[5]。但并不是每個患者都會經(jīng)歷這5個階段，可能某階段不明顯，也有可能階段順序不同，階段往復(fù)，甚至跨越某個階段而直接進(jìn)入另一階段[6]。

1.2.5 幫助臨終者正確認(rèn)識生與死 讓病人懂得有生必有死，并實施生理、心理的安慰和照顧，使之舒適的度過人生旅途。

1.2.6 理解臨終者的親屬 因為患者處于臨終狀態(tài)，家屬的心理壓力也很大，如何讓家屬平靜的面對患者的死亡，如何度過這個時期都需要我們護(hù)理人員的心理支持。我們本著人道主義的護(hù)理理念，盡量減少患者家屬親歷患者接受痛苦的場面，盡量在患者平靜和舒適的階段，增加患者家屬與患者陪伴與交流的時間，盡量在患者家屬與患者接觸前，對患者家屬進(jìn)行簡短的心理輔導(dǎo)。讓患者家屬發(fā)揮臨終安慰的作用，而不是加重患者的抑郁或焦慮情緒[7]。

1.2.7 提高臨終關(guān)懷工作人員的素質(zhì) 臨終關(guān)懷工作者接受死亡教育，提高自身對死亡科學(xué)認(rèn)識的同時，還能夠提高對臨終者及家屬身心整體照護(hù)的能力。針對死亡不同階段的心理特點，幫助臨終者尊嚴(yán)地、安寧地死去，也幫助喪親者渡過最困難的哀傷階段。通過死亡教育使人們思索各種死亡問題，學(xué)習(xí)和探討死亡的心理過程，以及死亡對人們心理的影響，掌握有關(guān)死亡知識，為處理自我之死，親人之死做好心理上的準(zhǔn)備。

2 臨終關(guān)懷服務(wù)內(nèi)容

臨終關(guān)懷不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)強調(diào)的是對病人的治療、對生命的搶救。臨終關(guān)懷也不同于安樂死。臨終關(guān)懷是為生命即將結(jié)束的病人及其家屬提供全面的心身照護(hù)與支持。其具體內(nèi)容主要包括幾個方面：

2.1 控制癥狀 其中疼痛是最突出的癥狀，主要是對癥處理。疼痛可使病人和家屬產(chǎn)生絕望，明顯降低生活質(zhì)量。所以解除疼痛及如何使臨終病人感覺舒適是臨終關(guān)懷的重要任務(wù)之一，對疼痛的處理應(yīng)采取主動預(yù)防。做好對疼痛的評估認(rèn)真聽取患者的主訴，做好止痛治療的解析工作，以取得患者的配合[8]。盡量減少病人的痛苦。目前臨床上采用推薦的三階段止痛治療原則。第一階段止痛，選用以阿斯匹林為代表的非固醇類抗炎藥；第二階段梯止痛，選用以可待因為代表的弱阿片類藥物；第三階段止痛，采用以嗎啡為代表的強阿片類藥物。對于不能進(jìn)食或有口腔疾病者及時給予口腔護(hù)理，保持口腔清潔濕潤，張口呼吸者可用生理水濕潤口腔，口唇可涂唇膏，眼瞼不能閉合者，及時用生理鹽水棉球擦[9]。

2.2 對病人的心理支持 臨終病人的心理變化比較復(fù)雜。不同的年齡、性別、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)、政治地位、文化程度、宗教信仰和人生經(jīng)歷對死亡會有不同的態(tài)度，我們工作中應(yīng)學(xué)習(xí)把握病人的心理分期，根據(jù)病人不同的文化背景、職業(yè)特點及心理狀態(tài)，實施個體化的護(hù)理。同時，護(hù)士應(yīng)充分理解病人的絕望、恐懼心理及發(fā)自內(nèi)心的痛苦，充分滿足病人的各種需求，從而得到心理慰藉，減少遺憾[10]。幫助臨終者正確認(rèn)識生與死：懂得有生必有死，死亡是人類生命運動的終結(jié)，死亡是所有人的人生終點，實施生理、心理的安慰和照顧，使之舒適的度過人生旅途[11]。

2.3 對家屬的支持 臨終病人長給親屬帶來極大的悲痛，而親屬的言行舉止又直接影響著病人，親屬良好的情緒能給病人已安慰和支持[12]。為此我們應(yīng)當(dāng)與病人家屬建立相互依靠、相互合作的關(guān)系，正確理解家屬的悲痛心情，同情、安慰、疏導(dǎo)家屬。除了做好家屬的心理疏導(dǎo)外，做好病人的生活護(hù)理，減輕病人的疼痛也是對家屬的關(guān)懷和安慰。

3 目前我國的臨終關(guān)懷護(hù)理取得了長足的發(fā)展，然而在其發(fā)展中也存在諸多問題，亟待解決〖HT〗

3.1 缺乏臨終關(guān)懷的專科護(hù)士 臨終關(guān)懷護(hù)理是為臨終患者其家屬提供全面的身心照護(hù)與支持，要求護(hù)士不僅要具備崇高的職業(yè)道德、身心護(hù)理的知識與技能，還要對人的死亡、生命及其價值有深入的認(rèn)識，更要具備處理患者和家屬面對死亡出現(xiàn)的各種問題的相關(guān)知識與技能需要護(hù)士具有崇高的職業(yè)道德、高度的責(zé)任感和同情心、良好的修養(yǎng)和素質(zhì)[13]。這是一項高尚而艱巨的工作，它也體現(xiàn)了人道主義精神。且對于我們來說還是一個新的課題，我們應(yīng)該接受有關(guān)專業(yè)性知識[14]。它需要運用醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、社會學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科理論與實踐知識。因此，護(hù)理人員要堅持學(xué)習(xí)，不斷提高自己的綜合素質(zhì)[15]。醫(yī)院應(yīng)重視培訓(xùn)，把高質(zhì)量的培訓(xùn)帶給醫(yī)務(wù)人員，使醫(yī)務(wù)人員能以更完美的姿態(tài)、更熱情的服務(wù)、更嫻熟的專業(yè)技術(shù)服務(wù)于來求醫(yī)治病的患者，做到“以患者為本，為提高人民群眾的健康水平不懈努力”[16]！

3.2 死亡教育缺乏 臨床中患者和家屬不能理性面對死亡的現(xiàn)象常有發(fā)生，甚至有些經(jīng)常接觸瀕死患者的護(hù)士也對死亡感到恐懼，其原因是因為缺乏死亡教育，調(diào)查顯示雖然對死亡有積極、正向的認(rèn)識，但仍表現(xiàn)出對死亡持回避和拒絕的態(tài)度。作為臨終關(guān)懷的實施者應(yīng)該幫助病人和家屬共同面對現(xiàn)實，正確認(rèn)識疾病，了解死亡是人生命中的客觀規(guī)律[17]。

4 實施臨終關(guān)懷護(hù)理的建議

4.1 建立臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu) 臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)主要有獨立的、附屬于醫(yī)院的、社區(qū)的和家庭的等幾種形式。我國的臨終關(guān)懷醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏國家相關(guān)政策、法律的支持，這些政策包括醫(yī)療行政的、財政的、社會團(tuán)體的、社會保障體系的、慈善贊助的一系列相關(guān)政策。

在對有關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一定的死亡教育和臨終關(guān)懷培訓(xùn)后，組成服務(wù)團(tuán)隊，對醫(yī)院的臨終病人進(jìn)行集中照護(hù)是可行的。關(guān)于家居護(hù)理，近年來我國家庭病床的飛速發(fā)展，為此提供了良好的條件

4.2 加強死亡教育 從心理學(xué)角度，使患者從死亡的恐懼中解脫出來；從社會學(xué)角度，指導(dǎo)患者理解自己生命的意義；從倫理學(xué)角度，使患者認(rèn)識生命的價值和從死亡的恐懼中解脫出來；從社會學(xué)角度，指導(dǎo)患者理解自己生命的意義；從倫理學(xué)角度，使患者認(rèn)識到生命的價值和質(zhì)量，保護(hù)病人的尊嚴(yán)[18]。目前在國內(nèi)外受到越來越廣泛的注意和重視。它能使“逝者死而無憾，生者問心無愧”，所以大力倡導(dǎo)和推廣臨終關(guān)懷是我們責(zé)無旁貸的義務(wù)。發(fā)展有中國特色的臨終關(guān)懷事業(yè)，是一個龐大的系統(tǒng)工程，需要全社會的廣泛參與，才能不斷前進(jìn)[19]。

4.3 對患者家屬的建議 指導(dǎo)家屬參與護(hù)理計劃，鼓勵家屬陪病人一起度過人生的最后時光；家屬對病人的關(guān)心和照顧在某種意義上是其他人所不能替代的，既能減輕病人的恐懼孤獨感，又能使家屬在照料親人過程中獲得慰藉[20]。

臨終關(guān)懷是新的醫(yī)學(xué)模式下的一門新興學(xué)科，對臨終患者提供全人護(hù)理，對護(hù)士既是一種挑戰(zhàn)，又是一種考驗。挑戰(zhàn)和機(jī)遇并存，廣大護(hù)理工作者應(yīng)抓住機(jī)遇，努力學(xué)習(xí)，擴(kuò)展護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域，去迎接新世界挑戰(zhàn)。

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