纖維支氣管鏡下沐舒坦灌洗治療兒童感染性肺不張療效觀察

劉 蘭

(勝利油田中心醫(yī)院兒科，山東 東營 257034)

肺不張是多種原因引起的肺一側(cè)或肺某一葉、一段氣體減少伴肺泡萎限，肺體積縮小。感染性肺不張因炎癥水腫、滲出物、分泌物阻塞引起，既往給予藥物治療復張時間長短不定。近年來隨著纖維支氣管鏡肺泡灌洗的技術發(fā)展顯示聯(lián)合治療可明顯縮短肺不張的病程，減少對肺功能的影響，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，2013年1月起我們對入住我院兒科的48例感染性肺不張患兒行纖支鏡下肺泡灌洗，取得了良好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 治療組:48例患兒均為2013年1月～12月在我院住院經(jīng)胸部影像學檢查確診，排除先天性心肺畸形、支氣管異物、外傷、結(jié)核等其他因素所致炎性肺不張。男29例，女19例;年齡2～12歲，平均年齡4.5歲，病程2 d～28個月，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，部分伴有喘息，肺部聽診可聞及干濕性啰音，呼吸音減低，部分叩診濁音，扣痛陽性。

對照組:2011～2012年在我院住院治療的53例肺不張患兒，通過相關檢查排除異物、結(jié)核、腫瘤等致病因素。男30例，女23例，經(jīng)比較，治療組和對照組在年齡、性別構(gòu)成及病情嚴重程度方面無明顯差異。

1.2 研究方法 常規(guī)治療:在經(jīng)驗治療的基礎上盡快完善病原學檢查，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果采用敏感抗生素治療，并結(jié)合霧化吸入、拍背吸痰、體位引流及肺部理療等支持治療，治療組在此基礎上給予纖支鏡檢查及給予沐舒坦肺泡灌洗治療。

灌洗方法:術前評估患兒，采用外徑2.8mm日本產(chǎn)奧林巴斯BFXP 260支氣管鏡進行檢查及治療。術前禁食、禁水4～6 h，術前20min給予利用德國PARI空氣壓縮泵鼻咽部霧化吸入2%利多卡因麻醉。術前靜脈推注咪達唑侖0.2～0.3mg·kg－1，以達到良好的鎮(zhèn)靜;術中給予低流量吸氧，心電監(jiān)護，采取經(jīng)鼻插入“邊麻邊進”利多卡因氣管內(nèi)局部黏膜麻醉方法，先檢查健側(cè)，然后對影像學檢查提示肺不張部位選擇相應的支氣管肺段檢查并作灌洗治療;支氣管鏡遠端插入病變肺段固定后，向支氣管內(nèi)注入37℃溫生理鹽水進行灌洗并留取灌洗液送檢，然后換用沐舒坦灌洗，灌洗液配置100mL生理鹽水加沐舒坦75mg，根據(jù)小兒年齡每次將5～20mL灌洗液注入肺段后以13.3～20.0 kPa負壓吸出，可反復2～3次;灌洗液總量不超過5mL·kg－1。如發(fā)現(xiàn)痰栓雍塞管腔或發(fā)現(xiàn)管狀塑形，可利用活檢鉗鉗取或毛刷纏繞的方法解除栓堵后給予沐舒坦灌洗，為肺部支原體感染的患兒退鏡前局部注入布地奈德，支氣管肺泡灌洗液(BALF)回收至一次性無菌硅化收集器送檢。

1.3 療效判定 療效評價:灌洗治療1周后，咳嗽、咳痰、氣促等癥狀緩解，肺部體征消失，體溫穩(wěn)定在正常范圍，外周白細胞計數(shù)、C反應蛋白恢復正常，胸部影像學檢查顯示炎癥吸收，判定為顯效;咳嗽、咳痰、氣促癥狀減輕，肺部體征改善，體溫正常，外周白細胞計數(shù)較前減低，影像學檢查提示炎癥病灶部分吸收，判定為好轉(zhuǎn);體溫不穩(wěn)定或持續(xù)高熱，咳嗽等癥狀及體征無緩解或加重，影像學檢查顯示炎癥病灶無吸收或擴大，判定為無效。總有效率=(顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，實驗室結(jié)果采用均值±標準差()表示，兩組間比較采用t檢驗)，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 研究結(jié)果

2.1 沐舒坦灌洗治療組 48例肺不張患兒經(jīng)藥物及沐舒坦灌洗治療1～3次(療程10 d～2周)后，46例完全復張，復張率達95.8%。4例患兒行纖支鏡檢查及灌洗治療過程中出現(xiàn)暫時性低氧血癥，予提高吸入氧濃度后、加快吸引速度后自然緩解;3例檢查中出現(xiàn)鼻腔黏膜滲血，立即局部滴注1∶10000腎上腺素后止血，術中及術后無咯血、喉頭痙攣、心跳及呼吸暫停等嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。據(jù)病原學檢查結(jié)果，支原體感染27例，肺炎鏈球菌8例，肺炎克雷伯桿菌6例，腺病毒4例，呼吸道合胞病毒3例。

2.2 治療組治療總有效率高于對照組(P＜0.01)(見表1)，平均住院天數(shù)和平均住院費用分別小于對照組(P＜0.01)(見表2)，差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

焦安夏等［1］通過臨床支氣管鏡檢查及治療的大樣本研究，總結(jié)出引致兒童肺不張的原因以肺部炎癥居多，其次為異物、結(jié)核、支氣管擴張、腫瘤、先天性支氣管發(fā)育異常。肺不張可嚴重影響肺泡的通換氣功能，纖毛功能受損容易繼發(fā)反復感染、肺葉纖維化，引起支氣管擴張，甚至發(fā)生肺膿腫，嚴重影響小兒的生長發(fā)育［2］。

表1 治療組與對照組療效比較

表2 對照組和治療組平均住院日及住院費用的比較

本組資料顯示，臨床上肺不張患兒的病原學損害以支原體為主，符合近年來社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病率逐年上升的趨勢，灌洗組纖支鏡下所有病例均可見支氣管黏膜充血水腫，部分病例可見炎性狹窄或黏稠分泌物、脫落壞死內(nèi)膜組織阻塞氣管及支氣管，部分支原體感染患兒氣管內(nèi)膜可見散在濾泡樣、潰瘍改變。灌洗組在通過氣管鏡灌洗及反復沐舒坦沖洗吸引清除潴留在小支氣管內(nèi)的阻塞物，凈化病灶，可及時有效地改善下呼吸道通暢及氣體交換，促進肉芽組織的生長，加快肺不張部位的炎癥吸收及膿腔閉合［3，4］，治療有效率明顯優(yōu)于對照組。部分病例在灌洗治療術中發(fā)生一過性輕微并發(fā)癥，經(jīng)過及時處理后均未影響治療進行，證明只要充分做好術前、術中、術后準備，兒童纖支鏡檢查及灌洗治療是安全可靠的，且通過收集肺泡灌洗液送檢行病原學檢查，對于炎性肺不張有診斷和治療的雙重效果。

目前我科采用含沐舒坦的生理鹽水對肺不張的患兒進行肺段的灌洗，沐舒坦的活性成分為鹽酸氨溴索，系黏液溶解劑，能作用于氣道分泌細胞使?jié){液分泌增加，纖毛擺動頻率及強度增加，利于痰液引流排出，且其對肺組織有高度特異性，具有促進肺泡表面活性物質(zhì)合成和分泌，防止肺泡萎陷;還能緩解氣道平滑肌的痙攣，有抗氧化、抑制炎癥介質(zhì)釋放的作用［5］。另有研究表明，沐舒坦的藥理作用與劑量成相關［6，7］，經(jīng)纖支鏡注藥可使沐舒坦直接進入細支氣管及肺泡，在病變局部聚集較高的濃度，增加抗菌藥物在感染肺段的生物利用度［8］，同時纖毛黏液毯的溶膠層增高，可促進氣道黏液保護層的恢復，減輕炎癥介質(zhì)的刺激。本組患兒經(jīng)沐舒坦肺泡灌洗治療，平均住院日明顯縮短，與對照組比有顯著差異，同時，所有經(jīng)沐舒坦灌洗治療的患兒，在治療后6 h內(nèi)咳嗽癥狀明顯減輕，咳嗽后排痰量增多，提示給予肺不張患兒沐舒坦肺泡灌洗治療具有更有效的排痰，清理呼吸道的作用，大大降低了平均住院日及住院費用，為患兒家長減輕了經(jīng)濟負擔，提高了患兒的生活質(zhì)量。在今后的研究中，將進一步研究纖維支氣管鏡檢查治療的干預時機及配備灌洗液時沐舒坦的濃度與灌洗次數(shù)對治療效果的影響。

［1］焦安夏，劉璽誠，江沁波，等.兒科纖維支氣管鏡下的病因診斷研究［J］.中國實用兒科雜志，2002，16(11):656－658.

［2］徐迎春，王財富，陳志敏.纖維支氣管鏡術在小兒非異物性肺不張中的應用［J］.臨床兒科雜志，2009，27(1):22－25.

［3］余熠，王穎碩，陳志敏.纖維支氣管鏡檢查在兒童慢性咳嗽中的診斷價值［J］.中國當代兒科雜志，2008，10(3):319－321.

［4］梁昱，劉璽誠，江沁波.纖維支氣管鏡在兒童感染性肺不張治療中的應用［J］.中華兒科雜志，2003，41(9):649－651.

［5］楊惠娣，徐彬.氨溴索的作用機制及臨床應用［J］.中國醫(yī)院藥學雜志，2002，22(1):44 －45.

［6］王慧敏，鄭俊虎.沐舒坦佐治小兒肺炎124例臨床觀察［J］.齊魯藥事，2009，28(4):247.

［7］Severina IS，Bussygina OG，Pystskova NV，et al.Ambroxol as an inhibitior of nitric oxide－dependent activation of soluble guanlate cyclase［J］.Eur J Pharmacol，2000，407(1－2);61－64.

［8］靳蓉，朱莉，蘇守碩，等.纖維支氣管鏡在兒童肺不張病因診治及治療中的應用價值［J］.臨床兒科雜志，2008，26(8):721 －723.