ROC分析卒中早期各因素對預測PSD的價值*

裘 濤 孔麗婭 陶水良 張偉駿 陳 眉△

（1.浙江中醫藥大學附屬第一醫院，浙江 杭州 310006；2.浙江中醫藥大學，浙江 杭州 310006）

ROC分析卒中早期各因素對預測PSD的價值*

裘 濤1孔麗婭2陶水良2張偉駿1陳 眉1△

（1.浙江中醫藥大學附屬第一醫院，浙江 杭州 310006；2.浙江中醫藥大學，浙江 杭州 310006）

目的 對缺血性卒中早期各相關因素及中醫證侯要素的演變進行初步的研究，從中醫證素角度早期預測卒中后抑郁（PSD）的發生。方法 回顧性調查研究急性缺血性卒中患者，研究首發急性缺血性中風患者的中醫證候要素的動態演變規律及與PSD發生之間的關系，尋找可能促成PSD發生的危險因素。結果 通過ROC分析中醫證候要素對早期預測PSD的價值可知，發病初期的痰證積分＞9.5分，血瘀積分＞13.5分的患者其以后發生PSD事件可能性較大。到14d時通過痰濕、血瘀、氣虛等證素預測PSD靈敏度及特異度均較好。結論 動態觀察急性缺血性卒中患者中醫證候要素演變，尤其對疾病發展過程中痰濕、血瘀、氣虛證明顯的患者積極做好PSD的二級預防工作，減少PSD事件的發生。

缺血性卒中 卒中后抑郁 中醫證素 ROC分析

卒中后抑郁（PSD）是中風后患者最常見的情緒障礙，影響卒中的康復進程，給患者、家庭及社會都造成了嚴重的負擔。目前對PSD發生的相關因素研究是醫學界研究的熱點之一。早期診斷PSD具有挑戰性，尤其是在中風的急性期，往往不被人們識別和/或得到有效的治療。研究發現PSD的發生多在中風后1個月內［1-3］。大量的研究表明性別、年齡、病灶等多種因素可能與預后相關［4-6］。本研究通過對缺血性卒中早期各相關因素及中醫證侯要素的演變進行初步的研究，探尋可能促成PSD發生的危險因素，從中醫證素角度早期預測PSD的發生。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取浙江省中醫院神經內科在2009年1月至2010年12月發病72h內入院的急性缺血性中風病患者。西醫的診斷符合缺血性腦血管病的中西醫診斷標準《各類腦血管疾病診斷要點》中的診斷標準［7］。中醫中風病的診斷符合《中風病中醫診斷與療效評定標準》［8］。PSD的診斷標準，在急性缺血性腦血管病發生后，同時符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版（CCMD-Ⅲ）抑郁癥診斷標準和美國精神障礙診斷統計手冊第4版（DSM-IV）的抑郁癥診斷標準。

1.2 觀察指標 人口統計學資料和一般情況資料包括姓名、性別、民族、年齡、婚姻、文化程度等。缺血性卒中牛津郡社區卒中研究（OCSP）分型［9］。中醫證候要素評定依據《缺血性中風證候要素診斷量表》。神經功能缺損程度評分采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）［10］。漢密爾頓抑郁量表17項版本（HAMD-17）［11］評分劃定抑郁嚴重程度。

1.3 研究方法 從入院當日（發病72h內）到發病14d及發病28d的3個不同時點，采用《缺血性中風證候要素診斷量表》動態采集中風病病程演變過程中的中醫癥狀、舌象和脈象信息，依據《缺血性中風證候要素診斷量表》對風、火、痰、瘀、氣虛、陰虛6個基本證候進行評分、判斷。同時對所有患者從入院當日和發病14d、發病28d 3個不同時點進行NIHSS評分。

1.4 統計學處理 數據分析在SPSS 17.0軟件平臺上進行。正態計量資料以（±s）表示，兩組組間比較采用獨立樣本t檢驗。偏態資料通過數據轉換為正態分布資料。定性資料一般采用頻數描述，χ2檢驗。相關性分析：正態分布相關分析采用Pearson法，偏態分布采用Spearman法。采用Logistic回歸對可能影響HAMD的變量進行多元分析。對與HAMD［H1］相關證候變量進一步采用受試者工作特征曲線（ROC）進行分析，確定陽性的診斷界值。并對診斷界值進行一致性檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

采用Logistic回歸見表1。對急性缺血性卒中發生時的年齡、性別、OCSP分型、卒中部位、NIHSS評分、風、火、痰、瘀、氣虛、陰虛等6個證素積分等可能影響HAMD異常情況的變量進行多元分析，納入標準和剔除標準均為0.05。最后納入變量有NIHSS分值、痰濕積分和血瘀積分。

表1 急性缺血性卒中早期各因素對PSD有診斷價值變量篩選

對以上因素進一步采用受試者工作特征曲線（ROC）進行分析見圖1。確定PSD的診斷界值，并對診斷界值進行一致性檢驗。ROC分析：敏感度，亦稱真陽性率（TPF）；特異度，也叫真陰性率；1-特異度為假陽性率（FPF）。ROC曲線下面積（記為Az）可反映診斷試驗的準確性大小，這一指標取值范圍為0.5-1，完全無價值的診斷Az=0.5，完全理想的診斷Az=1。一般認為Az為0.5-0.7時，表示診斷準確性較低，0.7-0.9表示診斷準確性為中等，0.9以上表示診斷準確性較高。Youden指數為真陽性率與假陽性率之差，即等于（TPF-FPF）。Youden指數最大者為最佳閾值。當NIHSS分值取值為9.5分時，真陽性率為42.9％，假陽性率為3.5％，真陽性率和假陽性率之差最大，故NIHSS分值預測PSD成立的最佳閾值診斷界點為9.5分，曲線下面積（Az）為0.74（SE：0.033。95％C.I：0.672～0.802）。

圖1 NIHSS分值對PSD診斷的ROC曲線（AUC=0.74）

同理可知，痰濕積分預測PSD成立的最佳閾值診斷界點為9.5分，曲線下面積（Az）為0.76（SE：0.033。95％C.I：0.696～0.823）。見圖2。

圖2 痰濕積分對PSD診斷的ROC曲線（AUC=0.76）

血瘀積分預測PSD成立的最佳閾值即診斷界點為13.5分，曲線下面積（Az）為0.65（SE：0.035。95％ C.I：0.583-0.722）。見圖3。

3 討論

中風病病機復雜，癥狀紛繁，其中痰濕證、血瘀證、氣虛證是中風病的常見證候之一，在抑郁癥的發生、發展過程中也占據重要的地位。痰在卒中發生發展中占據重要地位，是其發生的重要病理因素。《雜病廣要》曰“中風證，卒然暈倒，昏不知人，或痰涎壅盛，咽喉作聲，或口眼喎斜，手足癱瘓，或半身不遂，或舌強不語……昏亂暈倒，皆痰為之”。《三因極·病證方論》有“七情擾亂，郁而生痰”之論。可見，痰既是引起卒中的重要證素，亦是情志病發生過程重點的致病因素和病理產物，與卒中后抑郁癥緊密相關。

圖3 血瘀積分對PSD診斷的ROC曲線（AUC=0.652）

痰瘀其作為一種病理狀態可持續存在于卒中的發生、演變過程中。在卒中演變為PSD的過程中，痰濕、血瘀常相兼為患，究其原因，痰瘀是人體臟腑氣血失和、津液運化失常的病理產物，均為有形之邪，黏膩重濁，困阻氣機，瘀滯經脈，妨礙氣血流通，蒙蔽神明，為導致中風病病情反復、變生他病的病理基礎。

腦卒中多與正氣虧虛有關。早在《靈樞·刺節真邪》作了比較明確的描述，“虛邪客于身半，其入深，內居營衛。營衛稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯”。歷代名家諸如李東垣、張景岳、王清任均認為氣虛與中風關系匪淺。而久病必虛、久病必瘀（郁），臟腑功能受損，正氣虧虛，進一步影響到氣機的升降出入，使氣機郁滯不暢，抑郁之證則應生。說明正氣虧虛既是卒中的重要的發病因素，也是郁證發病的內在病因。即因虛而郁，因郁而病。

因此，風、火、痰、瘀、氣虛、陰虛等多種因素導致卒中，而患者面對突如其來的生理功能障礙往往產生憂愁、思慮等不良情緒，痰瘀、正虛、氣郁又可加重臟腑虛衰功能失常。故而中風后郁證的形成以痰瘀互滯、正氣虧虛、氣機郁滯為主要特點。本病虛實錯雜，互為因果，因此臨床上應在綜合考慮其“痰、瘀、虛、郁”的病理特點基礎上進行辨證論治。

采用ROC分析卒中早期各因素發現，在急性缺血性卒中發病初期，若NIHSS分值＞9.5分，痰證積分＞9.5分，血瘀積分＞13.5分的患者其以后發生PSD事件的概率較高。因此，通過中醫證候學的研究，臨床醫師應對上述因子積分高于診斷界點時的患者予以重視，可進行重點監測，必要時予以干預，防止PSD事件的發生，對中醫證候要素動態演變的觀測使早期預測PSD成為可能。

目前對PSD的診斷主要依賴臨床表現和相關心理量表。對中醫證候要素的觀測為臨床提供了一種簡單可行的診斷方法，這些參數通過觀察患者的臨床表現就可獲取，方便臨床對急性缺血性卒中患者進行PSD高危人群的篩查，具有較高的臨床價值和實踐意義。

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The Value of ROC Analysis of Factors in Early Stage on Predicting PSD

QIU Tao，KONG Liya，TAO Shuiliang，et al.
The First Affiliated Hopital of Zhejiang Traditional Chinese Medical University

Objective：Focused on preliminary investigation of relevant factors in early stage of ischemic stroke and TCM syndrome elements evolution so as to predict the occurrence of PSD in view of TCM syndrome.Methods：Dynamic evolution of TCM syndrome elements of acute ischemic stroke patients and their relations to PSD were retrospectively studied and the risk factors which may induce to PSD were investigated.Results：Through the value of ROC analysis of TCM syndrome factors predicting PSD，phlegm syndrome score higher than 9.5 and blood stasis syndrome score higher than 13.5 proved higher incidence of PSD.After 14 days，syndrome factors such as phlegm-damp，blood stasis and Qi deficiency had good predictive sensitivity and specificity.Conclusion：Clinicians shall dynamically observe the development of syndrome factors in patients，especially for patients with syndromes evolution of phlegm，blood stasis and Qi deficiency.PSD secondary prevention work shall be prepared for such patients in order to reduce PSD in advance.

Ischemic stroke；Post-stroke depression；TCM syndrome elements；ROC analysis

R743.3

B

1004-745X（2014）10-1810-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.014

2014-05-13）

浙江省中醫藥管理局科研課題（2011ZA033）；浙江省中醫藥管理局課題（2012ZB050）；浙江省中醫藥管理局課題（2008GA009）

△通信作者