全髖置換術中兩種關節(jié)囊處理方法療效比較

郭予立，方燕璇，羅勤瑜

(汕頭市中心醫(yī)院骨科1、超聲診斷科2，廣東汕頭 515031)

全髖置換術中兩種關節(jié)囊處理方法療效比較

郭予立1，方燕璇2，羅勤瑜1

(汕頭市中心醫(yī)院骨科1、超聲診斷科2，廣東汕頭 515031)

目的探討全髖置換術中兩種關節(jié)囊處理方法療效的差異，為臨床醫(yī)生改進手術方式提供依據(jù)，降低后外側入路脫位的發(fā)生率。方法將60例（60髖）老年股骨頸骨折患者隨機分為關節(jié)囊修復組（A組）和未修復組（B組），每組30例（30髖），A組將關節(jié)囊縫合至大粗隆骨質，B組切開關節(jié)囊后不予修復。在術后6周對兩組患者的髖關節(jié)進行功能、X線及B超評估，了解患髖功能及疼痛情況以及修復的關節(jié)囊有無撕裂和未修復的關節(jié)囊有無疤痕組織形成。結果兩組患者的Harris評分和VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，均不需扶拐行走。所有病例術后均未出現(xiàn)脫位，均對手術結果表示很滿意。A組27例關節(jié)囊修復成功，3例修復失敗；B組16例見疤痕組織形成，14例未見疤痕組織。A、B兩組關節(jié)囊完整率比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論老年股骨頸骨折患者行全髖關節(jié)置換術時建議修復關節(jié)囊。

關節(jié)成形術；置換；髖；股骨頸骨折；關節(jié)囊

脫位是導致髖關節(jié)翻修的最主要原因，而老年股骨頸骨折患者由于肌肉軟組織較松弛，全髖關節(jié)置換術后脫位發(fā)生率明顯高于其他病種。雖然目前出現(xiàn)了大直徑金屬及陶瓷球頭，可有效地預防脫位，但由于價格昂貴且部分患者髖臼較小，并不是所有患者均適合使用此類型假體，因此通過改進手術方法降低老年患者術后的脫位率就顯得更為重要。目前最常見的是通過各種關節(jié)囊及肌肉修復方式重建后外側結構，但療效仍存在爭議。本研究通過彩色B超觀察股骨頸骨折的老年患者全髖關節(jié)置換術后關節(jié)囊的情況，了解術中修復的關節(jié)囊在術后的功能鍛煉中是否撕裂，了解未修復的關節(jié)囊與股骨粗隆間是否有疤痕組織形成，從而為臨床醫(yī)生改進手術方式提供依據(jù)，降低后外側入路脫位的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011-2013年在我院行全髖關節(jié)置換術的60例(60髖)股骨頸骨折患者，年齡大于65歲，體重指數(shù)(BMI)小于25。將其隨機分為節(jié)囊修復組(A組)和未修復組(B組)，每組30例30髖。均采用直徑28 mm金屬球頭，均為生物型假體，摩擦界面均為金屬-聚乙烯。A組男性12例，女性18例，平均年齡(75±9)歲，BMI(21.9±2.0)；B組男性14例，女性16例，平均年齡(76±9)歲，BMI(22.1±1.3)。兩組年齡和體重指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手術方法本組病例手術均在腰硬聯(lián)合麻醉下進行，均采用髖關節(jié)后外側入路。取健側臥位，以患側大粗隆為中心做長12～15 cm弧形切口，切開皮膚、皮下、闊筋膜及臀大肌，貼大粗隆骨質切斷外旋短肌群止點，貼股骨頸切開關節(jié)囊，用取頭器取出股骨頭后行股骨頸截骨。清除臼底及臼緣軟組織后用髖臼銼銼磨髖臼，安裝相應型號髖臼杯及內襯。股骨髓腔銼擴髓、試模后安裝相應型號股骨柄假體及球頭，將關節(jié)復位。逐層縫合并留置引流管。

A、B兩組不同之處在于假體按照完畢后關節(jié)囊的處理方法上。A組：假體安裝完畢后給予用5#愛惜邦縫線(美國強生公司生產)將關節(jié)囊經大粗隆骨孔固定于骨質，共縫合3針，針距約1 cm，關節(jié)囊的縫合邊距約為8 mm(圖1)。B組：假體安裝完畢后關節(jié)囊不予修復。兩組病例外旋肌群均不予修復。本研究手術操作由我院同一名具有高級職稱的醫(yī)師完成。

圖1 術中保留關節(jié)囊，用5#愛惜邦縫線將關節(jié)囊（箭頭所示）縫合至大粗隆骨

1.2.2 圍手術期處理手術當天及術后2周應用低分子肝素鈣以預防靜脈血栓形成。術前0.5 h及術后1 d靜脈應用抗生素(頭孢呋辛，1.5 g，BID)。術后患肢保持外展中立位以防止脫位。術后第2天拔除引流管即予下地在助行器輔助下下地行走，所有患者接受同樣術后功能鍛煉，術后6周內屈曲不超過90°，避免做內旋動作。

1.2.3 術后評估術后6周進行髖關節(jié)功能評估、X線檢查及患髖彩色B超檢查。

1.2.3.1 觀察指標髖關節(jié)功能評估指標包括Harris評分、VAS評分、患者滿意度調查、術后疼痛消失時間。放射學評估指標包括髖臼假體的外展角、前傾角、異位骨化、髓內骨化。

1.2.3.2 評估方法所有超聲檢測均由同一名具有豐富骨骼及軟組織超聲經驗的超聲科醫(yī)師負責。所用B超型號為PHILIPS iU22，探頭頻率為3～5 MHz。通過超聲探測A組術中修復的關節(jié)囊有無撕裂及B組術中未修復的關節(jié)囊與股骨大粗隆間有無疤痕組織形成。方法為：患者取健側臥位，通過大粗隆及坐骨間關節(jié)囊的B超切面回聲的連續(xù)性評估關節(jié)囊的完整性，這種方法最早在2006年由Su[1]提出。正常的關節(jié)囊在B超上表現(xiàn)為連續(xù)均勻的長方形狀強回聲(圖2)，如損傷則原有的強回聲區(qū)被液性暗區(qū)(關節(jié)液)部分或完全取代，表現(xiàn)為強回聲區(qū)部分或完全性中斷。為了量化及便于統(tǒng)計，我們將A組強回聲區(qū)連續(xù)性無中斷認定為關節(jié)囊完整(B組則認定為完整疤痕形成)，將A組液性暗區(qū)所占厚度小于關節(jié)囊厚度的50%認定為關節(jié)囊部分完整(B組則認定為部分疤痕形成)，將A組液性暗區(qū)所占厚度超過關節(jié)囊厚度的50%認定為關節(jié)囊完全性損傷(B組則認定為疤痕未形成)。前面兩種情況定義為有效關節(jié)囊，后面一種情況定義為無效關節(jié)囊。

1.3 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)應用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。A、B兩組出血量、手術時間、Harris評分、VAS評分比較采用獨立樣本t檢驗，A、B兩組有效率比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床評估A組手術時間為(55±12)min，術中出血量為(262±90)ml，術后引流量平均為(320± 110)ml。B組手術時間為(52±10)min，術中出血量為(250±88)ml，術后引流量平均為(296±98)ml。兩組在手術時間、出血量及引流量方面比較差異無統(tǒng)計學意義(t值分別為-1.114、-0.138、1.217，P值分別為0.412、0.219、0.136)。術后6周隨訪時A組Harris評分為（88±8）分，B組Harris評分為(90±7)分，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.385，P=0.587)；A組VAS評分為(1.6±0.3)分，B組VAS評分為(1.8±0.2)分，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.012，P=0.326)。所有患者術后均未出現(xiàn)脫位，均不需扶拐行走，均對手術結果表示很滿意。

2.2 放射學評估A組外展角為(43±5)°，B組外展角為(41±4)°；A組前傾角為(12±4)°，B組前傾角為(11±6)°。未見骨溶解及假體松動病例。未出現(xiàn)異位骨化及髓內骨化病例。

2.3 B超探測結果A組27例(90%)修復成功，其中完整修復23例(76.6%)，部分修復4例(13.3%)，3例(10.0%)修復失敗(圖3)。B組16例(53.3%)見疤痕組織形成，其中完整疤痕3例(10.0%)，部分疤痕13例(43.3%)，14例(46.7%)未見疤痕組織(圖4)。A、B兩組關節(jié)囊完整率比較差異具有顯著統(tǒng)計學意義(χ2= 9.932，P=0.002＜0.05)。

圖2 正常關節(jié)囊為大粗隆（GT）及坐骨（I）之間一長方形狀中高回聲帶

圖3 A組患者，術后6周關節(jié)囊(箭頭所示)連續(xù)性好

圖4 B組患者，關節(jié)囊連續(xù)性中斷，被液性暗區(qū)（箭頭所示）填充

3 討論

本組病例所有患者均未修復外旋肌群，主要考慮幾個方面原因：(1)老年患者外旋肌群較松脆，術后出現(xiàn)縫線撕脫的可能性大；(2)在預防脫位方面外旋肌群的作用明顯不如關節(jié)囊；(3)在平時的日常隨訪中我們發(fā)現(xiàn)未修復外旋肌群的病例患肢外旋功能與正常肢體無顯著差異；(4)B超并不能將外旋肌及關節(jié)囊精確區(qū)分，從而影響關節(jié)囊的觀察。

后外側入路及前外側入路是最常用的全髖關節(jié)置換手術入路，但大多數(shù)文獻報道后外側入路的脫位率明顯高于前外側入路。一項樣本量為13 203例的meta分析報道前外側及后外側入路的脫位率分別為1.27%和3.23%[2]。后外側入路脫位率高最主要的原因在于該入路需切開或切除后關節(jié)囊及外旋肌群，特別是關節(jié)囊，其在維持髖關節(jié)穩(wěn)定性中起著重要作用。許多學者試圖通過修復關節(jié)囊及外旋肌的方法降低脫位率，但其療效仍存在巨大爭議，爭議的核心在于術中修復的關節(jié)囊及外旋肌在患者逐漸增加的功能鍛煉及日常行走中能否保持完整性。有些學者認為通過堅強修復的方法處理后關節(jié)囊及外旋肌，其在術后功能鍛煉中能維持完整性并明顯降低脫位率[3-5]；后關節(jié)囊及外旋肌切開后不需修復，即使修復術后亦會裂開，但機體可通過組織增生及疤痕修復的方式修復其缺損，因此在遠期仍能保持關節(jié)囊的完整性，仍能降低脫位率。有學者甚至認為后關節(jié)囊可切除，外旋肌不需修復，將其修復并不能有效地降低脫位率[6-7]，且無疤痕組織形成。2011年一項前瞻性隨機對照研究顯示關節(jié)囊修復組與未修復組脫位率差異無統(tǒng)計學意義，且1例在修復關節(jié)囊過程中出現(xiàn)神經損傷[8]。在關節(jié)囊及外旋肌修復方式方面，部分學者建議將關節(jié)囊及外旋肌縫合于大粗隆骨質；部分學者建議將后關節(jié)囊與外旋肌縫合于臀中肌后緣接近股骨大轉子連接部，其認為纖維-纖維連接比骨-纖維連接更加牢靠[9]。

本組患者采用B超進行關節(jié)囊探測，具有簡便、快捷、經濟、無放射性、患者容易接受等優(yōu)勢，避免了MRI金屬偽影對圖像的干擾，且不在體內放置金屬異物。St?helin等[10]通過X線觀察放置在關節(jié)囊的鈦夾的位移情況來了解修復的結構是否撕裂，但這種方法受照片時體位及球管距離等因素影響，且不能了解撕裂的關節(jié)囊間是否有疤痕組織形成，且需在體內留置金屬異物。MRI在觀察軟組織方面具有獨特的優(yōu)勢，但假體的金屬偽影會影響圖像觀察，且價格昂貴，部分患者難以接受。有學者比較了B超及MRI在觀察肩關節(jié)軟組織損傷程度的準確性后發(fā)現(xiàn)兩者并無明顯差別，與肩關節(jié)囊相對表淺不同，髖關節(jié)囊位置較深，臀部脂肪及肌層較厚，因此B超能否探測到關節(jié)囊是大家所關心的問題，這也是我們本次研究前所考慮的最多的一個問題。我們選擇的病例對體重指數(shù)有嚴格的要求(世界衛(wèi)生組織標準：BMI＞25為超重，18＜BMI＜25為正常，BMI＜18為消瘦)，就是為了盡量減少皮下脂肪及肌肉層對探測結果的影響。本次研究結果顯示，在病例選擇得當，B超操作者有較豐富的肌肉軟組織探測經驗且應用先進B超機的情況下，髖關節(jié)囊是能夠用B超進行探測的。

本組患者中A組關節(jié)囊完整率較高，我們考慮與多個因素有關：(1)本組病例均為股骨頸骨折患者，關節(jié)囊不存在攣縮、增厚等病變，韌性較好；(2)術中用于修復關節(jié)囊的5#愛惜邦縫線直徑較粗，可減少關節(jié)囊及骨面切割；愛惜邦縫線有輕微的伸縮性，在功能鍛煉中能起到緩沖的作用；(3)不排除在關節(jié)囊及大粗隆之間形成疤痕組織可能。

綜上所述，絕大多數(shù)患者全髖關節(jié)置換術中縫合至大粗隆的關節(jié)囊在術后的日常功能鍛煉中能保持完整性，能有效地預防髖關節(jié)脫位；未修復的關節(jié)囊雖然逐漸有疤痕組織形成，但6周時難以形成完整疤痕，可能難以起到早期有效預防脫位的作用。老年股骨頸骨折患者行全髖關節(jié)置換術時建議修復關節(jié)囊，可將關節(jié)囊縫合至大粗隆骨質。我們甚至建議只要關節(jié)囊不存在攣縮或者病變等情況(如強直性脊柱炎、類風濕性關節(jié)炎、絨毛結節(jié)性滑膜炎等)，髖關節(jié)置換術中可常規(guī)保留并修復關節(jié)囊。

參考文獻

[1]Su EP,Mahoney CR,Adler RS,et al.Integrity of repaired posterior structures after THA[J].Clin Orthop Relat Res,2006,47:43-47.

[2]Masonis JL,Bourne RB.Surgical approach,abductor function,and total hip arthroplasty dislocation[J].Clin Orthop Relat Res,2002, 405:46.

[3]Browne JA,Pagnano MW.Surgical technique:a simple soft-tissue-only repair of the capsule and external rotators in posterior-approach THA[J].Clin Orthop Relat Res,2012,470(2):511-515.

[4]Elkins JM,Stroud NJ,Rudert MJ,et al.The capsule's contribution to total hip construct stability—a finite element analysis[J].J Orthop Res,2011,29(11):1642-1648.

[5]Ranawat CS,Meftah M,Potter HG,et al.The posterior approach in THR:assuring capsular stability[J].Orthopedics,2011,34(9): 452-455.

[6]St?helin T,Drittenbass L,Hersche O,et al.Failure of capsular enhanced short external rotator repair after total hip replacement[J]. Clin Orthop Relat Res,2004,420:199-204.

[7]St?helin T,Vienne P,Hersche O.Failure of reinserted short external rotator muscles after total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty,2002, 17(5):604-607.

[8]Tarasevicius S,Robertsson O,Wingstrand H.Posterior soft tissue repair in total hip arthroplasty:a randomized controlled trial[J].Orthopedics,2010,33(12):871.

[9]周一新,郭盛杰,陳濤,等.全髖關節(jié)置換術后關節(jié)囊及外旋肌修復的B超觀察[J].中華骨科雜志,2009,29(6):530-533.

[10]St?helin T,Drittenbass L,Hersche O,et al.Failure of capsular enhanced short external rotator repair after total hip replacement[J]. Clin Orthop Relat Res,2004,420:199-204.

[11]Teefey SA,Rubin DA,Middleton WD,et a1.Detection and quantification of rotator cuff tears:comparison of uhrasonographie，magnetic resonance imaging,and arthroseopic findings in seventy—one consecutive cases[J].J Bone Joint Surg(Am),2004,86(4):708-716.

Comparison on the clinical efficacy of two kinds of articular capsule treatment in total hip arthroplsty.

GUO Yu-li1,FAN Yan-xuan2,LUO Qin-yu1.Department of Orthopaedics1,Deparment of UItrasonic Diagnosis2,Shantou Central Hospital,Shantou 515031,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical efficacy of two kinds of articular capsule treatments in total hip arthroplsty(THA)for aged patients with femoral neck fracture,to provide reference for the improvemt of surgical approach,and to reduce the incidence of dislocation by posterolateral approach.MethodsSixty patients with femoral neck fracture(60 hips)were randomly assigned into two groups,group A and group B,with 30 cases in each group (30 hips).Capsule was reattached to the posterior edge of femoral greater trochanter in group A,and capsule was split but not repaired in group B.Functional assessment,X-ray evaluation and ultrasonography was performed 6 weeks after operation.ResultsThere was no difference in Harris hip score or VAS.No patient used any kind of walking support.No dislocation happened.All cases expressed satisfaction with the outcome.In groupA,successful repair of articular capsule was achived in 27 cases and fail happened in 3 cases.In group B,scar tissue was observed in 16 cases, while no scar tissue occurred in 14 cases.There was significant difference in integrity rate of articular capsule between group A and group B(P＜0.05).ConclusionRepairing joint capsule is recommended in THA in aged patients with femoral neck fracture.

Athroplasty;Replacement;Hip;Femoral neck fractures;Joint capsule

R687.4

A

1003—6350（2014）05—0650—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.05.0254

2013-11-18)

汕頭市科技計劃項目（編號：汕府科[2012]113-1）。

郭予立。E-mail：mrguoyuli@qq.com