大承氣湯灌腸聯(lián)合有創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭療效觀察*

鐘愷立 張 宇

（四川省成都市第一人民醫(yī)院，四川 成都 610016）

大承氣湯灌腸聯(lián)合有創(chuàng)機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭療效觀察*

鐘愷立 張 宇△

（四川省成都市第一人民醫(yī)院，四川 成都 610016）

目的觀察大承氣湯灌腸聯(lián)合有創(chuàng)機(jī)械通氣治療重癥慢性阻塞性肺疾病（COPD）呼吸衰竭患者的臨床療效。方法將78例重癥COPD呼吸衰竭患者隨機(jī)分為治療組與對照組各39例，均采用有創(chuàng)機(jī)械通氣及西醫(yī)常規(guī)治療，治療組加用大承氣湯灌腸，療程7 d。于治療第2日觀察兩組患者的氧合指數(shù)（OI）、肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）；治療第7日觀察兩組患者機(jī)械通氣并發(fā)癥發(fā)生率、脫機(jī)例數(shù)；治療結(jié)束后觀察最終脫機(jī)成功率、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及病死率。結(jié)果治療組OI、Cdyn、機(jī)械通氣并發(fā)癥發(fā)生率、脫機(jī)例數(shù)、最終脫機(jī)成功率、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及病死率等方面優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論大承氣湯灌腸可改善COPD呼吸衰竭患者Cdyn、肺氧合功能，減少機(jī)械通氣并發(fā)癥，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，提高脫機(jī)成功率，并最終提高救治效果。

慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭機(jī)械通氣大承氣湯

嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病（COPD）呼吸衰竭常需要?dú)夤懿骞苡袆?chuàng)機(jī)械通氣治療才能挽救生命。但長時(shí)間有創(chuàng)機(jī)械通氣會(huì)產(chǎn)生一些呼吸機(jī)相關(guān)疾病如氣道損傷，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），甚至呼吸機(jī)依賴，對預(yù)后有不利影響。目前的共識(shí)是長時(shí)間機(jī)械通氣不利因素多，傾向于爭取盡早脫機(jī)拔管。近期國內(nèi)多采用肺部感染控制窗，有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫等方式控制機(jī)械通氣時(shí)間，取得了一定成效［1］，但仍存在脫機(jī)成功率低，預(yù)后差等治療現(xiàn)狀。筆者從中西醫(yī)結(jié)合角度聯(lián)合大承氣湯灌腸治療此類患者，取得較好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2010年12月至2012年12月收入成都市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）符合重癥COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］的患者78例。男性59例，女性19例；年齡52～86歲，平均（70.2±14.2）歲；疾病嚴(yán)重程度按照急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)；并按照隨機(jī)原則分為兩組，治療組與對照組各39例。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 治療方法兩組均予西醫(yī)常規(guī)治療及有創(chuàng)機(jī)械通氣。治療組在此基礎(chǔ)上加用大承氣湯灌腸，處方［3］：大黃12g，厚樸24g，芒硝6 g（沖服），枳實(shí)12g。每日1劑，加水500mL煎取200mL，溫度36～38℃，高位保留灌腸，每日2次，每次100mL，療程7 d。

表1 兩組臨床資料比較（±s）

表1 兩組臨床資料比較（±s）

組別n OI（mmHg）女年齡（歲）性別（n）男APACHEⅡ（分）Cdyn（mL/cmH2O）治療組39 10 131.7±25.2 70.8±15.3 29 22.3±6.7 20.7±6.2對照組39 69.4±16.5 30 9 21.9±6.5 21.3±5.3 129.6±22.8

1.3 觀察指標(biāo)治療第2日觀察兩組患者的氧合指數(shù)（OI）、肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）；治療第7日觀察兩組患者機(jī)械通氣并發(fā)癥（腹脹、VAP、氣道黏膜損傷）發(fā)生率、脫機(jī)成功率；治療結(jié)束后（轉(zhuǎn)出ICU或死亡）觀察最終脫機(jī)成功率、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及病死率。

1.4 機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)及脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)兩組患者均行經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，行容量控制通氣（VCV），予同步間歇指令（SIMV）+壓力支持（PSV）模式。行有創(chuàng)機(jī)械通氣指征及脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機(jī)械通氣指南》［4］。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》［5］。氣道黏膜損傷指吸痰時(shí)肉眼見痰中帶血絲或血性痰。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表2～表3。治療第2日治療組OI、Cdyn顯著高于對照組（P＜0.05）；治療第7日治療組患者機(jī)械通氣并發(fā)癥（腹脹、VAP、氣道損黏膜傷）發(fā)生率及脫機(jī)成功率優(yōu)于對照組（P＜0.05或0.01）；治療結(jié)束后治療組最終脫機(jī)成功率、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及病死率優(yōu)于對照組（P＜0.05或0.01）。

表2 兩組治療第2日、7日指標(biāo)比較

表3 兩組治療結(jié)束后指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療結(jié)束后指標(biāo)比較（±s）

組別n最終脫機(jī)成功率n（％）機(jī)械通氣時(shí)間（d，±s）住ICU時(shí)間（d，±s）病死率n（％）治療組39 35（89.74）△6.3±2.4△△10.8±4.5△△4（10.26）△對照組39 28（71.79）8.8±4.8 14.2±5.3 11（28.21）

3 討論

近年針對COPD呼吸衰竭需要?dú)夤懿骞苡袆?chuàng)機(jī)械通氣患者治療的研究很多，其中呼吸機(jī)使用方面主要研究方向在于控制機(jī)械通氣時(shí)間，以減少機(jī)械通氣并發(fā)癥如氣道損傷、VAP、呼吸機(jī)依賴等，采用方式有通過監(jiān)測肺部感染控制窗、行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫等，盡早脫機(jī)拔管，以期縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，減少并發(fā)癥提高救治成功率，但脫機(jī)延遲、脫機(jī)成功率低、病死率較高仍為治療現(xiàn)狀，機(jī)械通氣過程中也存在許多問題：諸如易發(fā)生呼吸機(jī)依賴致脫機(jī)延遲，脫機(jī)延遲并發(fā)肺損傷、VAP后又出現(xiàn)病情加重致脫機(jī)進(jìn)一步延遲甚或死亡的惡性循環(huán)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，配合大承氣湯灌腸治療COPD呼吸衰竭，能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，改善療效，分析原因如下。（1）減輕腹脹。大承氣湯由大黃、芒硝、枳實(shí)和厚樸4味中藥組成，具有增加胃腸蠕動(dòng)，改善胃腸功能，直接加速胃腸排空，亦可改善胃腸道功能障礙引起的腹脹。通過減輕腹脹，能有效改善機(jī)械通氣時(shí)Cdyn，一方面提高了機(jī)械通氣效果，另一方面減少了機(jī)械通氣并發(fā)癥。（2）控制肺滲出。大承氣湯可降低肺血管通透性，通過促進(jìn)實(shí)驗(yàn)性肺水腫家兔肺泡上皮增生，特別是Ⅱ型上皮細(xì)胞增生和修復(fù)，改善肺泡通氣/血流比值、呼吸水腫等多種作用，從而保護(hù)肺泡上皮，減輕急性肺損傷［6-7］。本研究觀察到治療組氣道黏膜損傷發(fā)生率明顯下降。（3）減少VAP發(fā)生率。有研究表明，大承氣湯能改善胃腸缺血，抑制菌群移位，修復(fù)胃腸道黏膜屏障，大承氣湯中主藥大黃還有直接抑菌作用［8］。而胃內(nèi)定植菌移行是VAP發(fā)生的重要原因之一［9］。本研究觀察到治療組VAP發(fā)生率明顯下降。（4）降低內(nèi)毒素、促炎細(xì)胞因子水平。內(nèi)毒素是炎癥反應(yīng)的主要觸發(fā)因素，可引起組織的廣泛損傷［10］，大承氣湯可通過下列3條途徑來降低內(nèi)毒素水平，同時(shí)對降低促炎細(xì)胞因子水平亦有明顯的作用［11］：①直接抑制細(xì)菌的生長和代謝，減少其產(chǎn)生內(nèi)毒素。②以攻下作用使大量細(xì)菌和內(nèi)毒素隨腸內(nèi)容物排出體外，減少內(nèi)毒素的吸收。③改善微循環(huán)，降低血管通透性，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制內(nèi)毒素的吸收并使其失活。通過抑制炎性介質(zhì)，可減輕機(jī)體炎性反應(yīng)所致細(xì)胞、組織、器官損傷，阻斷多器官功能衰竭進(jìn)程，對重癥COPD呼吸衰竭有直接或間接的治療作用。

中醫(yī)認(rèn)為“肺與大腸相表里”，瀉大腸可以清肺熱、化痰濁。本研究觀察到治療組患者氧OI、Cdyn改善，機(jī)械通氣并發(fā)癥明顯減少，脫機(jī)成功率有所提高。綜上，大承氣湯灌腸配合機(jī)械通氣治療COPD呼吸衰竭療效較佳，且增加的治療成本較低，可能是一種較有前途的中西醫(yī)結(jié)合治療方法，大承氣湯的使用途徑及劑量尚有進(jìn)一步探討空間。

［1］有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣多中心研究協(xié)作組．以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的隨機(jī)對照研究［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（1）：14-18．

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46（3）：254-261.

［3］段富津.方劑學(xué)［M］.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2001：40-42.

［4］中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).慢性阻塞性肺疾病急性加重患者機(jī)械通氣指南（2007）［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（4）：350-357.

［5］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）：201.

［6］田在善，李東華，沈長虹，等.大承氣湯對腸源性內(nèi)毒素血癥模型大鼠肝、肺、腎損害保護(hù)作用的病理學(xué)觀察［J］.天津中醫(yī)，1998，15（1）：34.

［7］李玉梅，朱曉梅，呂嶸，等.大承氣湯對實(shí)驗(yàn)性肺水腫家兔肺病理改變影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2002，9（1）：24-26.

［8］陳海龍，吳咸中，關(guān)鳳林，等.中醫(yī)通里攻下法對器官功能不全綜合征時(shí)腸道屏障功能保護(hù)作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000，20（2）：120-122.

［9］劉明華，張慶玲.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)和診斷進(jìn)展［J］.中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染學(xué)雜志，2004，14（1）：116.

［10］李春盛，周景，桂培春，等.大黃對內(nèi)毒素誘導(dǎo)致急性肺損傷的保護(hù)作用［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2000，7（1）：13-16.

［11］崔克亮，曹書華，王今達(dá).大承氣湯對多器官功能障礙綜合征防治作用的臨床研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2003，10（1）：12-15.

Observation of Dachengqi Decoction Enema combined with Invasive Mechanical Ventilation on Patients with COPD induced Respiratory Failure

ZHONG Kai-li，ZHANG Yu.Chengdu First People′s Hospital，

Sichuan Province，Sichuan，Chengdu 610016，China

Objective：To observe the therapeutic effects of Dachengqi Decoction enema combined with invasive mechanical ventilation（MV）on patientswith COPD induced respiratory failure.Methods：78 patientswith COPD induced respiratory failurewere selected and randomly divided into the treatment group and the control group with 39 cases in each group.The control group was treated with MV and routine western medicine.The treatment group was added with Dachengqi Decoction enema.Some indicators including oxygenation index（OI）and pulmonary dynamic compliance（Cdyn）were observed and compared between the two groups 2 days after.Complications of MV，number of ventilator withdrawalwere observed 7 days after total.Success rate of ventilator withdrawal，MV time，days in ICU and mortality rate were observed after treatment.Results：In the treatment Group，OI，Cdyn，complications of MV，number of ventilator withdrawal，total success rate of ventilatorwithdrawal，MV time，days in ICU andmortality ratewere better obviously than those of control group（P＜0.05 or 0.01）.Conclusion：Dachengqi Decoction enema can markedly improve oxygenation function and Cdyn of lung in patientswith COPD induced respiratory failure.Meanwhile，it can reduce the complications of MV，shorten MV time，improve success rate of ventilator withdrawal and eventually increase treatmenteffect.

Chronic obstructive pulmonary disease；Respiratory failure；Mechanical ventilation；Dachengqi Decoction

R563.9

B

1004-745X（2014）01-0109-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.052

四川省成都市衛(wèi)生局重大科技攻關(guān)課題（0701）

△通信作者

2013-06-06）