加味大承氣湯輔助治療重癥急性胰腺炎的療效觀察

王先坤 李培武 晏 波 王秉鈞

（蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730030）

加味大承氣湯輔助治療重癥急性胰腺炎的療效觀察

王先坤 李培武 晏 波 王秉鈞△

（蘭州大學第二醫院，甘肅 蘭州 730030）

目的觀察加味大黃承氣湯輔助治療重癥急性胰腺炎的療效。方法將40例患者隨機分為兩組，其中對照組20例單純采用西醫治療；治療組20例采用西醫治療合加味大黃承氣湯治療。觀察兩組治療前后急性生理學和慢性健康狀態評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分、血清淀粉酶、血清鈣、白介素6（IL-6）、白介素18（IL-18）水平的變化，及局部并發癥的發生率和病死率等。結果治療后治療組患者腹痛消失、腹脹消失、排氣恢復及平均住院時間明顯較對照組短（P＜0.05）。治療后兩組血清淀粉酶、IL-6、IL-18及APACHEⅡ評分均較治療前下降，但治療組下降幅度大于對照組（P＜0.05）。血清鈣濃度逐漸增加，且治療組的增加幅度大于對照組（P＜0.05）。結論加味大黃承氣湯能下調IL-6、IL-18水平，縮短病程，減少并發癥的發生，對重癥急性胰腺炎有較好的療效。

重癥急性胰腺炎大承氣湯白介素6白介素18

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種病情兇險、并發癥多、病死率高的急腹癥，其病死率可高達20％～30％［1-2］。近年來中西醫結合治療SAP取得明顯效果。本研究擬觀察加味大承氣湯對SAP的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料40例SAP患者均為2011年1月至2013年1月蘭州大學第二醫院住院患者。SAP診斷標準：（1）上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；（2）CT或磁共振（MR）示有急性胰腺炎的變化，同時有胰周廣泛滲出和（或）胰腺壞死、和（或）胰腺膿腫等改變；（3）器官功能衰竭。至少滿足以上3項中的2項。納入標準：（1）符合SAP診斷標準，APACHEⅡ評分≥8分；（2）發病后72 h內入院者，院外未經生長抑素和中藥等類似藥物治療。排除標準：（1）入院治療1周內中轉手術者；（2）住院3 d內死亡者。隨機分為兩組，對照組20例中，男性12例，女性8例；年齡21～72歲，平均（43.40±14.24）歲；APACHEⅡ評分為（16.8±5.2）分；病程8～45 h，平均（29.56±11.36）h。治療組20例中，男性13例，女性7例；年齡29～69歲，平均（42.21±11.68）歲；APACHEⅡ評分為（17.3±4.5）分；病程7～42 h，平均（28.24±12.32）h。兩組臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法所有患者入院后立即給予吸氧、禁食、胃腸減壓、質子泵抑制劑、抗膽堿能藥物、抗生素等治療，調節血糖水平，糾正酸堿及水、電解質平衡，生長抑素輸液泵靜脈輸入。治療組在此基礎上，應用加味大黃承氣湯（大黃12g，芒硝9g，厚樸15g，枳實12g，萊菔子15g，桃仁9g，木香9 g），灌腸-胃管注入-口服三步驟序貫療法。

1.3 觀察指標及檢測方法（1）一般情況。觀察患者腹痛消失、腹脹消失、排氣恢復、平均住院時間。（2）生化指標檢測。治療前及治療后2、5、10 d檢測血淀粉酶、血清鈣濃度測定。（3）細胞因子檢測。患者于入院后治療前及治療后第2、5、10日清晨采空腹靜脈血，離心后分離血清置于-70℃冰箱，采用ELISA法檢測血清白介素（IL）-6及IL-18水平，試劑盒購自深圳晶美生物有限公司，嚴格按照說明書步驟進行操作。（4）APACHEⅡ評分。根據患者人院治療前及治療后的第2、5、10日的急性生理學與慢性健康狀況進行評分。（5）觀察局部并發癥胰腺假性囊腫和胰腺膿腫發生率，采用B超探查，需進一步明確時應用CT掃描。（6）隨訪2月，觀察病死率。

1.4 統計學處理應用SPSS 11.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗及χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后腹痛、腹脹、腹部壓痛消失、排氣恢復時間及平均住院時間比較見表1。與對照組比較，治療組治療后腹痛、腹脹、腹部壓痛消失、排氣恢復時間及平均住院時間明顯短于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后不同時段血清淀粉酶、鈣離子濃度、IL-6、IL-18水平及APACHEⅡ評分變化比較見表2。治療2、5、10 d后兩組血清淀粉酶、IL-6、IL-18及APACHEⅡ評分均較治療前下降，且隨著治療時間延長，下降幅度逐漸加大，且治療組下降幅度大于對照組（P＜0.05或0.01）；血清鈣濃度逐漸增加，且治療組的增加幅度大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05或0.01）。

表1 兩組治療后腹痛、腹脹消失、排氣恢復時間及平均住院時間比較（d，±s）

表1 兩組治療后腹痛、腹脹消失、排氣恢復時間及平均住院時間比較（d，±s）

與對照組比較，△P＜0.05。

組別n 腹痛消失時間腹脹消失時間排氣恢復時間平均住院時間治療組20 5.04±1.21△5.82±1.32△6.65±1.40△23.25±9.56△對照組20 6.81±1.43 7.25±1.53 8.71±1.83 29.14±10.32

表2 兩組治療前后不同時段血清淀粉酶、鈣離子濃度、IL-6、IL-18水平及APACHEⅡ評分變化情況（±s）

表2 兩組治療前后不同時段血清淀粉酶、鈣離子濃度、IL-6、IL-18水平及APACHEⅡ評分變化情況（±s）

與對照組同期比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與本組治療第5日比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。

組別APACHEⅡ評分治療組治療前17.3±4.5△△淀粉酶（U/L）鈣（mmol/L）IL-6（pg/mL）IL-18（pg/mL）682.1±74.6△△1.52±0.17△△97.6±13.4△△486.5±38.5△△（n＝20）治療后2d 14.2±3.6*△△523.5±59.8**△△1.83±0.18**△54.2±7.5**△△413.7±40.1*△△治療后5d 172.0±18.7*2.08±0.19**32.7±5.3**305.6±19.3**△9.3±1.7*治療后10d 120.0±13.8*△△2.20±0.21*△14.1±2.9**△△162.5±13.7**△△7.1±1.4*△△對照組治療前16.8±5.2△650.5±72.4△△1.49±0.16△△93.2±14.1△△466.8±33.2△△（n＝20）治療后2d 16.2±4.8△603.2±68.9△△1.56±0.14△70.3±12.8△434.2±29.7△△治療后5d 205.1±21.6 1.79±0.16 58.4±10.1 364.5±30.2 11.5±2.2治療后10d 152.3±14.7△2.10±0.15△33.6±5.4△220.7±15.4△10.2±2.3△

2.3 局部并發癥發生率及病死率分析治療組發生胰腺假性囊腫3例，發生胰腺感染1例；對照組發生胰腺假性囊腫7例，胰腺感染3例。治療開始后2月兩組共死亡5例，治療組2例，對照組3例。死亡原因為胰周感染、敗血癥及多臟器功能衰竭。因樣本量的原因，未做統計學分析。

3 討論

中醫學認為急性胰腺炎屬于“胃脘病”、“臟痛”、“厥心痛”等范疇。其病機是外邪侵襲、情緒失暢、飲食不節等導致濕熱積滯中焦而氣滯血瘀。根據病程進展及病重程度，臨床可分為急性期和緩解期。急性期病機為氣滯夾積，濕熱蘊結肝膽，脾胃實熱，腑氣不通。緩解期為脾胃失健，這與現代醫學中的細胞因子與炎癥介質、微循環障礙、腸源性感染等發病學說相對應。炎癥因子的產生及其級聯“瀑布效應”，使胰腺局限性炎癥反應發展為威脅生命的SAP，微循環障礙、腸源性感染是SAP的重要病理特征，且與炎癥因子的大量釋放互為因果［2］。促炎性細胞因子IL-6、IL-18在急性胰腺炎中的炎癥級聯反應中有重要的作用，可作為早期預測的指標［3］。APACHEⅡ評分全面、敏感性高，對SAP的預后判斷有一定的價值，在臨床上被廣泛使用［4］。針對SAP引發的腸道功能障礙導致細菌移位及繼發感染的治療，以大黃為主的各種傳統中藥方劑扮演了重要的角色，筆者在常規治療的基礎上采用加味大承氣湯灌腸-胃管注入-口服三步驟的療法［5］，先行中藥灌腸，待癥狀減輕后經胃管注入中藥，逐漸過渡到口服中藥，經有效的通里攻下法治療后，患者腸麻痹得以逐步緩解，腹脹明顯減輕，可以有效清除腸源性內毒素，保護腸道的屏障功能，抑制腸道細菌移位，減少繼發性感染或膿腫的形成。大承氣湯具有抗炎性滲出，松弛平滑肌而發揮解痙、利膽和降低括約肌張力作用，解除胰液和膽汁的淤滯，改善腸道及胰腺微循環，促使結腸蠕動，增加胃腸動力，有效緩解中毒性腸麻痹等作用，降低腹內壓力［6］，顯著改善胃腸道功能，減少并發癥的發生［7-8］，具有調控炎癥介質的作用，從而減輕炎癥反應［9-10］。

本觀察表明，加味大承氣湯能下調IL-6、IL-18水平，在重建促炎和抗炎細胞因子的平衡有重要的作用，能早期改善胃腸功能及微循環，可以縮短病程，減少并發癥的發生，阻止SAP的進一步發展，對SAP具有良好的治療作用。

［1］Apodaca-Torrez FR，Lobo EJ，Monteiro LM，et al.Severe acute pancreatitis：results of treatment［J］.Rev Col Bras Cir，2012，39（5）：385.

［2］高偉，崔乃強.重癥急性胰腺炎器官損害的臨床特征及治療［J］.中國實驗方劑學雜志，2011，17（10）：253.

［3］Coelho AM，Kunitake TA，Machado MC，etal.Is there a therapeuticwindow for pentoxifylline after the onsetofacute pancreatitis［J］.Acta Cir Bras，2012，27（7）：487.

［4］蒲虹，康焰.APACHEⅡ，Ranson與Balthazar CT評分在重癥急性胰腺炎患者預后評估中的應用價值［J］.中國循證醫學雜志，2009，9（9）：946.

［5］潘杰鋒，張劍杰，方劍俊.中藥三聯療法治療重癥急性胰腺炎32例［J］.中國藥業，2010，19（22）：86.

［6］王大禹，謝平，魏鋒，等.復方大承氣湯灌腸防治重癥胰腺炎腹腔高壓綜合征臨床觀察［J］.中國中西醫結合雜志，2008，28（11）：1046-1047.

［7］李津金，芮慶林.大承氣湯加味治療重癥急性胰腺炎的薈萃分析［J］.中國實驗方劑學雜志，2012，18（10）：6.

［8］李航，薛育政，劉宗良.大承氣湯治療重癥急性胰腺炎的臨床研究［J］.現代中西醫結合雜志，2012，21（4）：374.

［9］唐晉，熊朝暉，陳雪梅.大承氣湯調控炎癥介質在重癥急性胰腺炎的表達意義［J］.西部醫學，2011，13（11）：2077.

［10］呂冠華，王長洪，王立新，等.大黃及其復方對重癥急性胰腺炎大鼠促炎抗炎細胞因子調節作用的實驗研究［J］.中國中醫藥科技，2009，16（4）：265.

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1004-745X（2014）01-0119-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.058

△通信作者

2013-06-21）