椎旁阻滯聯合星狀神經節阻滯治療神經根型頸椎病療效觀察

陽世光 余則剛 鄒傳惠 陳麗嫦 郭錫素

（廣東省深圳市龍崗中心醫院，廣東 深圳 518116）

椎旁阻滯聯合星狀神經節阻滯治療神經根型頸椎病療效觀察

陽世光 余則剛 鄒傳惠 陳麗嫦 郭錫素

（廣東省深圳市龍崗中心醫院，廣東 深圳 518116）

目的觀察椎旁阻滯配合星狀神經節阻滯治療神經根型頸椎病的臨床療效。方法將患者隨機分為兩組，兩組均以曲安奈得、利多卡因、維生素B12、維生素B1與0.9％氯化鈉注射液混合行椎旁阻滯治療，每周1次，4次為1療程。B組同時進行星狀神經節阻滯治療，每日1次，15次為1療程。比較兩組治療前、治療后1周、1個月、半年和1年視覺模擬評分（VAS）變化以及根據臨床癥狀、體征評分標變化。結果兩組治療后各時點VAS和臨床癥狀、體征評分都較前明顯降低（P＜0.05或0.01），治療后1個月內，B組顯著低于A組（P＜0.05），半年后這些指標無明顯差異（P＞0.05）。結論椎旁阻滯和椎旁阻滯配合星狀神經節阻滯治療神經根型頸椎病有明顯臨床效果，后者的近期效果更佳。

椎旁阻滯星狀神經節阻滯頸椎病神經根型

神經根型頸椎病是頸椎病中發病率最高的一型，約占頸椎病的60％～70％［1］。本病治療方法很多，非手術治療除藥物治療外有牽引、按摩、理療、局部阻滯、神經根阻滯、硬膜外阻滯、臂叢阻滯、椎旁阻滯及星狀神經節阻滯等。本院采用椎旁阻滯與星狀神經節阻滯聯合治療本病，取得了較好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取深圳市龍崗中心醫院80例神經根型頸椎病患者，所有患者均有頸項僵痛，不同程度頸、肩、單或雙上肢放射性疼痛或麻木，椎間孔擠壓試驗或臂叢牽拉試驗陽性等典型的神經根型頸椎病癥狀；有的伴有頭暈、頭痛、心悸或眼疲勞等不適，即神經根型頸椎病合并有交感型頸椎病或頸動脈型頸椎病癥狀，部分患者3型頸椎病癥狀皆有。行X線攝片及CT和（或）MRI檢查，提示有頸椎生理曲度變直或反弓、骨質增生、椎間隙變窄及椎間盤退變突出等。其中男性37例，女性43例；年齡25～68歲，平均（42.6±9.2）歲；體質量42～88 kg，平均（66.3±12.4）kg；病程1 d至36年，平均（16.5±6.4年）；按病程分為3期，病程（起病后到就醫時間）在10 d以內定為急性期（Ⅰ期），11～30 d者為亞急性期（Ⅱ期），31 d以上者為慢性期（Ⅲ期）。隨機分為A、B兩組，每組各40例。兩組患者性別、年齡、體質量、病程等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法（1）椎旁阻滯。患者坐位頭前額靠于椅背上，以7號長3.5 cm肌注針，于相應病變頸椎患側距棘突旁開1.5 cm處垂直緩慢進針，直到觸及橫突后退針少許，再向椎板外側椎間孔進針約1cm，回抽無血及腦脊液即可注射鎮痛液3～5mL，每周1次，4次為1療程。鎮痛液配方：曲安奈得20mg，2％利多卡因3mL，維生素B120.5mg，維生素B1100mg，0.9％氯化鈉注射液20mL。（2）星狀神經節阻滯。患者取去枕仰臥位，伸展頸部，肩稍墊起，肌肉放松，嘴微張。采用氣管旁入路，術者立于患者阻滯側，先用手指觸摸到環狀軟骨下緣，此處平對第6頸椎體。再向外摸到其橫突，指腹有頸動脈應手，左手中指、無名指將胸鎖乳突肌連通頸動脈鞘向外推，中指抵住橫突。右手持注射器，針頭沿左中指按壓橫突處慢慢進針。囑患者不吞咽，不咳嗽，觸及C6橫突針尖下有骨性阻擋感后，固定針尖退針少許，可吸無血液后注入1％利多卡因8mL，注射完畢，按壓針眼并出針。術必扶患者由臥位變為坐位，觀察30min若同側出現Horner綜合征為成功標志，雙側交替阻滯，每日1次，15 d為1個療程。A組行椎旁阻滯，B組行椎旁阻滯加星狀神經節阻滯（PNB+SGB）治療。

1.3 觀察方法疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）（0～10分）進行評定：0分表示無疼痛，1～4分表示輕微疼痛，5～6分表示中度疼痛，7～9分表示嚴重疼痛，10分表示極度疼痛。癥狀、體征評分標準參考田中靖久等方法［2］擬定如下，（1）頸肩部疼痛與不適：沒有為0分；時有為2分；常有或有時嚴重為4分；常很嚴重為6分。（2）上肢（手）疼痛與麻木：沒有為0分；時有為2分；常有或有時嚴重為4分；常很嚴重為6分。（3）Spuring試驗（椎間孔擠壓試驗）陰性為0分；頸肩疼痛而無頸椎運動受限為2分；有上肢疼痛而無頸椎運動受限或既有頸肩疼痛而又有頸椎運動受限為4分；既有上肢疼痛，又有頸椎運動受限為6分。（4）臂叢牽拉試驗：陰性為0分；頸肩疼痛不適加重為2分；頸肩部、上肢疼痛麻木加重為4分。（5）感覺：正常為0分；輕度減退為2分；明顯減退為4分。（6）腱反射：正常為0分；減弱為2分；消失為4分。

1.4 療效標準分別比較兩組治療前、治療后1周、1個月、半年和1年疼痛程度視覺模擬評分（VAS）和癥狀、體征評分變化，并把這些指標進行組間同期比較。

1.5 統計學處理應用SPSS10.0統計軟件。所有資料以（±s）表示，采用方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后VAS評分比較見表1。兩組治療后各時點VAS較治療前明顯降低（P＜0.05或0.01），在治療后1個月，B組顯著低于A組（P＜0.05），半年后差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與A組同期比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組別n治療后1月治療后半年治療后1年A組40 3.58±1.27**4.64±1.41*4.47±1.86* B組40 2.47±1.61**△4.21±1.72*3.96±1.56*治療前治療后1周7.49±1.23 3.45±1.42** 7.55±1.34 2.38±0.89**△

2.2 兩組治療前后臨床癥狀、體征評分比較見表2。兩組治療后各時點評分較治療前明顯降低（P＜0.05或0.01），治療后1個月，B組顯著低于A組（P＜0.05），半年后差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后臨床癥狀、體征評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后臨床癥狀、體征評分比較（分，±s）

組別頸肩疼痛與不適上肢疼痛與麻木Spurling試驗臂叢牽拉試驗腱反射感覺A組治療前4.61±1.24 5.47±1.18 4.83±1.62 3.54±1.18 1.88±0.41 2.21±0.59（n＝40）治療后1周2.45±0.87*3.47±1.31*3.22±1.34*2.29±0.95*1.33±0.48*1.45±0.57*治療后1月2.44±0.79*3.24±1.33*3.19±1.29*2.18±1.02*1.36±0.55*1.41±0.58*治療后半年2.64±1.01*3.35±1.64*3.13±1.37*2.51±1.13*1.40±0.67 1.66±0.53*治療后1年2.56±0.94*3.39±1.42*3.19±1.02*2.39±1.22*1.39±0.72*1.54±0.56* B組治療前4.85±1.41 5.59±1.34 5.05±1.48 3.68±1.25 1.79±0.65 2.36±0.47（n＝40）治療后1周1.36±0.86**△2.24±0.89**△2.13±0.47**△1.36±0.49**△1.08±0.31*△1.18±0.41**△治療后1月1.49±0.62**△2.35±1.13**△2.29±0.69**△1.29±0.76**△1.05±0.37*△1.02±0.64**△治療后半年2.53±1.03*3.25±1.31*2.97±1.34*2.27±1.15*1.37±0.59*1.58±0.71*治療后1年2.48±0.96*3.41±1.38*3.06±1.11*2.18±1.14*1.35±0.69*1.56±0.62*

3 討論

神經根型頸椎病主要是由于頸椎間盤退變突出、頸椎椎體退行性變以及關節、關節囊及韌帶等組織的退行性變化，刺激或壓迫了頸神經根而引起相應神經分布區以疼痛為主的臨床表現的總稱。在其病因中，頸椎間盤的退行性變是頸椎病發生發展病理過程中最為重要的原因，在此基礎上引起一系列繼發性病理改變，這些病理因素與椎間盤均可對頸神經根形成刺激或壓迫，根性痛是本病最重要甚至是唯一的臨床表現。關于這些病理改變，目前多數學者認為頸椎病變突出的髓核及纖維環壓迫硬脊膜、神經根及周圍靜脈，引起回流障礙，出現滲出和組織水腫。纖維環斷裂后釋放的糖蛋白和β球蛋白等作為抗原物質，使機體產生免疫反應，形成無菌性炎癥，累及神經根［3］。神經根型頸椎病的治療就是調整和改善頸椎關節與周圍軟組織的相互關系，減輕和消除神經組織受到的刺激，改善局部血液循環，消除脊神經周圍無菌性炎癥和免疫反應［4］。

星狀神經節由頸下神經節和胸神經節融合而成，其分支一部分圍繞鎖骨下動脈及分支組成分支，另一部分圍繞椎動脈組成椎動脈叢，沿椎動脈上入顱腦，圍繞椎動脈及基底動脈，直到大腦后動脈，與起自頸內動脈的神經叢匯合［5］。星狀神經節阻滯有中樞作用和周圍作用，阻滯后可維持自主神經、內分泌、免疫功能正常，使其支配區域的血管運動、肌肉緊張受抑，解除面部血管及神經的痙攣，使頭面部血管擴張，改善局部血流量，增加面部營養供應［6］。星狀神經阻滯的實質是頸交感神經節被阻滯，其節前、節后纖維的功能受抑制，支配區域的血管擴張，肌肉松弛，痛覺傳導受到抑制，從而消除和阻斷各種原因所致的損傷性刺激，解除血管痙攣，改善局部血液循環，阻止退行性變發展，消除非細菌性炎癥，達到止痛和改善肢體活動功能，減輕或消除臨床癥狀的目的。星狀神經節阻滯可在短期內使患者不適得以緩解，是非手術療法中較好的一種。

椎旁附近存在大量的感受器，隨著感受器通路系列研究的深入［7］，發現滑膜和肌肉附著點有密集的神經末梢，是感受器通路給藥的切入點。椎旁阻滯是以棘突和椎板的解剖關系作為穿刺進針點，使藥物直接作用于病變的椎間盤及其炎癥組織的部位，即直接作用于病變部位，起到靶向給藥的功效，使病變局部毛細血管通透性改變，微循環血流改善，充血與腫脹得以減輕或消失，解除神經根的壓迫和刺激，有利于神經根、髓核的復位。暫時性阻斷疼痛的傳導，打破疼痛的惡性循環而達到治療的目的。在阻斷痛覺傳導的同時，又緩解了局部的肌緊張和痙攣，有助于改善局部的血液循環供氧和組織代謝，許多疼痛性疾病的惡性循環可因此而解除［8］。

低濃度的局部麻醉藥可阻斷神經根對疼痛纖維的傳導，切斷“疼痛-肌緊張或小血管平滑肌痙攣，消除伴隨的反射性交感神經營養不良。此外，由于局部的血液循環改善，可增加局部供氧及組織代謝。曲安奈德是一種緩釋類糖皮質激素，具有強大的消炎作用，其作用機制是誘導脂皮素1生成，繼而抑制磷酸脂酶A。影響花生四烯酸代謝的連鎖反應，使炎性介質前列腺素E2前列腺素I2和白三烯類減少［9］。并能抑制誘生型一氧化氮合酶和環氧合酶2等的表達，從而阻斷相關介質的產生，發揮抗炎作用［10］。此外，局部小劑量注射曲安奈德不僅能使注射局部保持較高的藥物濃度，同時也能減少激素類藥物對全身的不良反應。維生素B12能營養神經細胞，使受壓損傷的神經細胞再生，恢復神經干神經末梢的傳導功能。

本研究顯示，椎旁阻滯和椎旁阻滯配合星狀神經節阻滯都對神經根型頸椎病有較好的治療效果，而后者的近期效果尤佳，這是由于它集中了椎旁節阻滯和星狀神經節阻滯的效果，即是此兩者的效果相加所至。但兩者的遠期效果并無明顯差別，這可能是由于星狀神經節的節阻滯是可逆的，經過一段時間以后星狀神經節的活動又會恢復至阻滯前的狀態所至，如果在其功能尚未恢復以前又進行一個療程的星狀神經節阻滯可能遠期更好，這方面還需要進一步研究。

［1］劉美榮.揚刺、排刺為主治療神經根型頸椎病［J］.針灸臨床雜志，2002，18（1）：41-42.

［2］姜宏，施杞.介紹一種神經根型頸椎病的療效評定方法［J］.中華骨科雜志，1998，18（6）：381.

［3］付建峰，倪家驤，宋子賢，等.腰椎旁經椎間孔硬膜外腔注藥治療腰間盤突出癥的研究［J］.中國疼痛醫學雜志，1998，4（3）：148-153.

［4］Anderson KD，Abdul M，Stew ARD.Quantitative assessment of deficitsand recovery of forelimbmotor function after cervicalspinal cord injury inmice［J］.Exp Neurol，2004，190（1）：184-191.

［5］李仲廉.臨床疼痛治療學［M］.2版.天津：天津科學技術出版社，1997：323-324.

［6］KiuchiY，Hirota A，Takamatsu M，etal.Effectof stellate ganglion block on human retinal blood flow［J］.Nippon Ganka GakkaiZasshi，2000，104（1）：29-33.

［7］章云海，耿祝生，徐志強，等.家兔“風門”穴皮內神經末梢感受器通路的研究［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2007，11（14）：2680-2683.

［8］嚴相默.臨床疼痛學［M］.延吉：延邊人民衛生出版社，1996：57-106.

［9］Leeh M，Weinstein JN，Meller ST，et al.The role of steroids and their effects on phospholipase A2.An animalmodel of radiculopathy［J］.Spine，1998，23（11）：1191-1196.

［10］楊寶峰.藥理學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2008：348-354.

R681.5+5

B

1004-745X（2014）01-0169-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.01.092

2013-06-20）