談談垂體腫瘤及其治療方法（下）

青鳥

采訪嘉賓：

蘇颋為：上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院內分泌代謝科副主任醫師，腎上腺專病小組成員。主治垂體-腎上腺疾病、內分泌相關高血壓、腎上腺腫瘤。

腎上腺專病門診時間：星期二下午

《科學生活》：腦垂體容易發生哪些疾病，垂體功能亢進與垂體功能減退哪個更嚴重？

蘇醫生：垂體容易發生三大類疾病：一類是腫瘤；一類是炎癥，也就是免疫性反應；還有一類是由于其他損傷引起的垂體功能下降。

在這三大類疾病當中，如果根據功能來分，可以分為功能亢進類疾病和功能減退類疾病。大家重視的是功能亢進性疾病，但我這里尤其要提的是功能減退性疾病。因為功能亢進類的疾病臨床表現很特殊，容易被發現，而且很少是惡性腫瘤；反而是功能減退類疾病，因為垂體中的支持性細胞、免疫細胞等出現問題也可以發生腫瘤樣的改變，從而引發垂體功能的下降。前面講到了，垂體分泌的激素很重要，一旦垂體功能下降，產生的后果可能是致命的。因此，垂體功能減退才是我們臨床上更為關注的問題。

功能減退類疾病非常復雜，臨床表現也很不典型。病人可能就是感覺乏力、胃口有點不好等非特異的表現。但可能就碰到個感冒、發燒等情況就直接出現昏迷，到醫院一看，發現電解質已經出現明顯紊亂，電解質紊亂都是可以致命的。

所以，從這個角度來講，垂體功能減退是我們臨床上真正需要關心的問題。一旦垂體出現問題，我們首先要排除的是垂體功能減退，這是非常重要的。

《科學生活》：在垂體腫瘤中，泌乳素瘤是女性特別是年輕女性容易發生的，那么它有哪些典型的表現呢？泌乳素瘤可怕嗎？

蘇醫生：從臨床上來看，最常見的垂體疾病就是垂體微腺瘤，就是最大直徑小于10毫米的腫瘤。在我們內分泌學里面有一種說法叫“小瘤作大怪”。因為一般大的腫瘤，內分泌功能都不是很強，從而無法被及早發現；反之，雖然長的是幾毫米的瘤，但內分泌功能很強，更容易被早期診斷。在功能性腫瘤當中，最常見的就是泌乳素瘤。泌乳素瘤在女性患者中最常見的表現就是溢乳、閉經。

這里要提一下“溢乳”，何為溢乳？我們知道滿則溢，溢是滿出來的，而擠出來的乳汁不能稱之為“溢乳”。現在乳腺癌的發生率很高，所以很多人做乳腺疾病的篩查，在檢查乳腺時，醫生會捏一下乳頭看一看有沒有乳頭溢液。其中有一部分人會擠出一些白色的液體，這種情況不能算作溢乳，也不會影響生活。而且進行過乳腺檢查后也不能馬上去測垂體泌乳素水平，因為乳頭受刺激就會引起泌乳素水平升高，如果要做檢查也至少要第二天再做。

還有種情況，現在很多女性為了曲線優美，會穿整型內衣，整型內衣會擠壓乳頭，同樣會造成泌乳素水平的偏高。此外，前一天晚上有性生活、熬夜、焦慮等情況都可能造成泌乳素水平偏高。可見，檢測結果是受多方面因素影響的。

最關鍵的問題是，泌乳素會抑制排卵，表象上看到的就是月經不潮，從而無法生育。總的來說泌乳素瘤會引起三大問題：第一，月經的問題；第二，溢乳的問題；第三，腫瘤本身的問題。只有這三件事情達到一定程度時，泌乳素瘤才需要治療。

比如說，某位患者表現為月經紊亂，檢查發現泌乳素水平升高。但她已經50歲了，不需要生小孩了，在排除腫瘤很大的情況下，即便她患有垂體泌乳素瘤，也是可以不治療的。如果換一個癥狀相同但年齡是25歲的女性，她結了婚準備懷孕，但由于月經紊亂而沒法懷孕。在這種情況下，用溴隱亭等口服藥物對病情進行干預就是很合適的。可見，同樣的癥狀，不同的人，治療方案也是不一樣的。

前面說的是生小孩的問題，第二個是溢乳的問題。曾經有資料介紹，一位男性患者因為患了泌乳素瘤而乳汁會源源不斷地流出來，這種情況毫無疑問肯定是需要治療的，因為已經影響了正常的生活。我在臨床上碰到過的最嚴重的情況是，一個女病人大冬天棉襖全濕透了，可見溢乳多厲害，這種情況肯定也是需要治療的。所以說，雖然溢乳不是一件危險的事情，但如果嚴重影響到了正常生活，那也是需要治療的。

最后一個問題，就是腫瘤很大，超過1厘米，甚至影響到了視交叉。垂體柄和垂體所處的區域很特殊，在垂體的上方就是視交叉，這里是視力的中樞。這個地方一旦受壓，就好比電線短路一樣，眼睛就看不見了。所以垂體瘤很大時就需要干預。還有就是男性的泌乳素瘤同樣需要干預。

《科學生活》：治療泌乳素瘤是否有特效藥，藥物的副作用大嗎？

蘇醫生：從臨床的角度來講，泌乳素瘤這個疾病需不需要治療，取決于治療可以得到什么好處。有很多的女性吃了20多年的溴隱亭就是為了把泌乳素水平降下來。溴隱亭是治療泌乳素瘤的特效藥，它是多巴胺受體的激動劑。下丘腦分泌的抑制垂體泌乳素分泌的物質就是多巴胺。更加神奇的是，即便是垂體泌乳素瘤，吃了溴隱亭以后，瘤體會縮小；如果是微腺瘤的話，甚至會治愈。

所有的藥物都存在副作用，盡管這個藥物的副作用確實很小。服用溴隱亭可能會出現肝功能損害、震顫，比如做精細的工作像修表匠會受影響；可能開車也會有些問題。其次，它會引起血壓下降，體位性低血壓，所以這個藥一般推薦睡前吃。還有，很多人吃了這個藥會感覺胃口不好，會有胃腸道反應等等。但相對于疾病而言，這個藥的副作用還是比較小的。

總之，垂體的泌乳素瘤在臨床上還是很常見的，幾乎是不需要做手術的，極少有人需要用手術的方法治療垂體泌乳素瘤，大多數人用藥物治療就可以了。如果溴隱亭不行還有卡麥角林，這個藥雖然國內沒有，但還是可以買到的，效果可能會比溴隱亭好一點，但它的副作用比溴隱亭更多一些。我們臨床上還是選用副作用相對比較小、可靠性比較高的溴隱亭作為常規用藥。

《科學生活》：如果垂體發生腫瘤，是否需要手術治療？因為垂體的位置很特殊，是在腦子里面，那么是否也要權衡手術的風險？

蘇醫生：相對而言，垂體手術還是一個比較簡單的手術，風險并不是很大，因為現在的手術是從鼻孔進去的，不是常規意義上的開顱手術。在顱底的地方把骨頭磨開，里面就是垂體。我這里要告誡病人的是，垂體發生腫瘤，你第一個想法是“不手術”，無論是醫生還是病人都應該注意這個問題：垂體是不能輕易開刀的；只有萬不得已的情況下，我們才選擇手術治療。endprint

垂體瘤的患者大多數都是年輕人，當他們無意當中發現自己生了垂體瘤，肯定會很擔心。如果醫生又很激進的話，就很容易選擇手術治療，因為從外科的角度來講，發現腫瘤后通過手術切掉總是不錯的。之所以說不要輕易開刀，是因為垂體分泌那么多激素，一旦一刀下去，垂體弄壞掉的話，必將引起垂體功能的下降。雖然大部分激素我們可以用口服藥物代替，但是，一旦垂體功能下降，生育功能會受到影響。

需要指出的是，有兩種情況的垂體腫瘤是需要立刻手術的。一個是需要做活檢，比如說垂體柄里面長了個東西，我們又沒法判斷這個東西的性質，那這個治療方案就完全不一樣了。這就需要先開一刀，取一點組織去做活檢。還有一個是占位效應，影響到視交叉、顱內高壓等等則需要立即手術。

我們曾經碰到一個22歲的小女孩，19歲時因尿崩癥起病，當時做了垂體磁共振，覺得有些問題。當時是由深圳一家醫院的神經外科主任看的，醫生和他們說，這個不開刀，要做放療。結果她家里人不信，自費去香港看病，香港的神經外科醫生選擇了手術。我們說開刀并沒錯，開刀是為了了解腫瘤的性質。而直接做放療是不對的，因為在不了解腫瘤性質的情況下就去做放療是有風險的，大家知道放療的后遺癥很多，不知道病人做了放療是否能獲益。所以說開刀做活檢這一步驟是不可省略的。

香港那邊的醫生開好刀也確實做了病理，結果這個病理看錯了，她本來患的是少見的生殖細胞瘤。生殖細胞瘤是一種很特殊的腫瘤，它是切不干凈的，反而對放療很敏感，也就是說這個小姑娘確實應該做放療。而香港那邊的醫生診斷是炎癥，用強的松治療，整整治療了5年。這期間，這個小姑娘去澳大利亞讀書，在澳洲也看過一次病，香港醫生把片子寄到澳洲，澳洲的病理科醫生也沒看出來。后來，這個孩子快不行了，家長就帶著孩子從南到北一站一站看過來。來到我們醫院，我拿過片子一看，第一張片子看過來就像生殖細胞瘤，于是懷疑可能是病理片子有問題。好在香港那邊的服務還是很好的，我給香港那邊的神經外科醫生發了個E-mail，請他們把病理片子寄過來。我們醫院的病理科主任一看就很確定是生殖細胞瘤。這樣這個小女孩的治療方案全部都改變了。但是，這個小姑娘還是去開了一刀，因為這個時候她的眼睛已經出問題了，腫瘤大到視交叉受影響，眼睛看不見了，需要馬上手術。馬上手術的目的是把視交叉旁邊的那部分腫瘤拿掉，先保住眼睛。因為，視交叉這個地方也沒辦法做伽馬刀，否則也會傷及視神經導致失明。手術之后再去做放療，放療做好以后，這個小姑娘還將面臨的是全脊柱的放療，因為整個腦脊液里都可能長腫瘤。

其實，這個小姑娘在2009年第一次看病的時候，病情還是很輕的。很重要的一點是2009年她因尿崩癥起病的，這是一個典型的臨床表現。起初是垂體后葉有問題，現在這個小姑娘垂體前葉、后葉都有問題了，需要終身的糖皮質激素替代治療。對這樣一個小姑娘來說，生小孩的可能性就很小了。當然，激素對于維持她基本的生活沒有問題，但是某些方面的生活質量將會受到影響。

《科學生活》：老百姓對內分泌科不太了解，請您介紹一下哪些疾病需要看內分泌科？比如說患了尿崩癥，人們一般會去看腎臟科而非泌尿科，大家在就診方面存在哪些誤區？

蘇醫生：垂內分泌代謝疾病涵蓋了垂體、下丘腦、甲狀腺、腎上腺、胰腺、一部分肝臟的疾病、糖尿病、一部分高血壓，肥胖。對于大眾甚至于部分醫生來說“內分泌紊亂”是一個“常見病”，但是對于內分泌醫生來說，這是一個沒有任何意義的話，就好比說“我不舒服一樣”。一般來說，內分泌疾病的臨床表現比較獨特，有經驗的內分泌醫生可以通過仔細的問診和體檢來完成絕大多數疾病的初步篩查。

垂體的功能性的腫瘤，會表現為相應的激素水平的升高。非功能性的腫瘤則可以表現為激素水平的下降。比如說促甲狀腺激素升高，就會出現甲狀腺功能亢進；促皮質激素升高，就是Cushing綜合征；促卵泡生成素升高，可以表現為一部分與生殖相關的腫瘤，當然這種情況很少見。

垂體后葉腫瘤比較罕見，但是連接垂體后葉的垂體柄很細，很容易斷掉。可能家長就打了下小孩的頭，但打得不巧，把垂體柄打斷了，過幾天小孩就尿崩了。我在這里也要提醒孩子家長，小孩子不要隨便亂打，一不小心就可能釀成大禍。

我們還有些病人，一開始是尿崩癥，但沒有很好地進行評估，這就有可能耽誤了病情。我就遇上過類似的情況。我一個病人，癥狀就是尿很多，看了中醫，吃了兩三個月的中藥，最近這個病好像突然間就好了，因為沒有那么多尿了，跑過來問我是怎么回事。我問他，“你是不是原來就是小便多，精神還蠻好的？”他說“是的。”我又問他：“你最近這段時間小便少了但精神很差是不是？”他說“是的。”我告訴他，這不是病好了，而是病情嚴重了，他現在的狀況很危險。我于是馬上收他住院，一檢查，發現電解質已經紊亂了，可能再過幾天病人就會陷入昏迷。

為什么會這樣呢？這是因為當垂體只有后葉受影響時，表現為尿崩癥；而當病人同時出現尿崩癥和垂體前葉功能減退的時候，病人的癥狀反而會改善，因為這兩種激素可以互相拮抗，兩種激素都低反而沒有癥狀了。但是，正如我前面講過的，垂體功能減退才是真正危險的事情。所以說病人小便少了反而是有大麻煩了。

可見，一旦出現垂體方面的問題，一定要找內分泌科醫生看一下。在我們內分泌學里面，“給醫生看一下”這件事情，本身就是一個非常重要的診斷。當然，有一部分垂體的疾病是看不好的，比如說尿崩癥，在很多情況下是看不好的，需要終生服藥。

尿液的生成是這樣的，通過腎小球的濾過，先把好的東西留下，生成最初的原尿，然后再把水和一些有用的成分重新吸收回來。原尿中99%的水是要重新吸收回來的。我們一天的尿量是2000毫升左右，占原尿的1%。那么，只要原尿中有1%的水沒有被吸收回來，產生的尿量就會加倍，變成4000毫升。如果是5%的原尿沒有被吸收，那就會有上萬毫升的尿量，就是10升的尿量。想想看，如果沒有那么多水喝下去，就會危及生命，所以我們稱之為尿崩癥，最常見的原因就是垂體上長了腫瘤。當然有一部分腎臟的疾病也會表現為尿崩癥，但是腎臟疾病不會那么快就產生大量的尿，往往是內分泌疾病，突然有一天開始口渴了，有大量的尿液排出。

尿崩癥的治療，以前是打針，一個星期打兩次；現在有口服藥，很貴，而且目前還沒有進入醫保。但是口服藥物還是很安全的，就是治療上比較麻煩，要一直觀察自己的尿量。endprint