一例高齡消化道大出血患者成功實(shí)施TIPS分析及文獻(xiàn)綜述

管宇珩 徐克 鐘紅珊

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一例高齡消化道大出血患者成功實(shí)施TIPS分析及文獻(xiàn)綜述

管宇珩 徐克 鐘紅珊

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS）自1969年由放射學(xué)家J?sch在一次動物實(shí)驗(yàn)時(shí)得到靈感提出設(shè)想以來[1]，歷經(jīng)幾次變革，特別是20世紀(jì)90年代末期至今覆膜支架的逐漸被接受和廣泛應(yīng)用，明顯提高TIPS手術(shù)成功率和遠(yuǎn)期通暢率，使之廣泛應(yīng)用于臨床。其原理為在肝靜脈和門靜脈主要分支之間建立永久的分流道以減少進(jìn)入肝竇內(nèi)的血流從而降低門靜脈壓力。TIPS因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、手術(shù)成功率和有效率高等特點(diǎn)得以迅速發(fā)展，逐步成為治療由門靜脈壓力增高引起的包括上消化道出血、難治性胸腹腔積液等并發(fā)癥的常規(guī)手段，尤其為那些經(jīng)內(nèi)科保守或經(jīng)反復(fù)內(nèi)鏡止血治療無效的消化道出血患者帶來了希望。然而，TIPS后肝性腦病的發(fā)生和分流道再狹窄的問題一直困擾著這項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展，也讓我們謹(jǐn)慎的把握TIPS的適應(yīng)證，評估術(shù)前患者狀態(tài)，關(guān)注術(shù)中的技術(shù)細(xì)節(jié)和術(shù)后內(nèi)科用藥預(yù)防并發(fā)癥等問題。下面就我院近期收治的一例高齡消化道大出血患者成功實(shí)施TIPS的過程與讀者交流心得。

一、病例資料

患者男性，80歲，因連續(xù)兩日出現(xiàn)兩次大嘔血，經(jīng)外院保守治療無效，于2013年4月9日轉(zhuǎn)入我院，當(dāng)時(shí)診斷為“消化道出血”于急診行食管胃底曲張靜脈硬化術(shù)，并輸血治療，狀態(tài)暫時(shí)穩(wěn)定；于4月12日中午患者再次大嘔血，大約2000 ml，并出現(xiàn)休克癥狀，消化內(nèi)科置入三腔兩囊管壓迫止血，并積極抗休克，輸血治療，但在三腔兩囊管減壓的情況下患者即出現(xiàn)黑便，并出現(xiàn)一過性意識模糊，轉(zhuǎn)入我科擬行TIPS治療，術(shù)前患者主要化驗(yàn)指標(biāo)如下：PT：15.7 s，白蛋白：23.7 g/L, 總膽紅素14.9 μmol/L，血紅蛋白濃度為64 g/ L。肝膽脾增強(qiáng)CT提示：肝硬化，食管胃底靜脈曲張，于4月19日經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈行TIPS，術(shù)中門靜脈穿刺順利，一次成功，并于分流道植入Bard Fluency 8 mm×60 mm覆膜支架一枚，造影顯示分流道血流通暢（圖1），食管胃底靜脈顯影明顯變緩。術(shù)后積極給予降血氨、保肝、保胃，糾正貧血治療后，并連續(xù)監(jiān)測血氨，提示血氨在正常范圍內(nèi)。患者未出現(xiàn)意識障礙、計(jì)算力下降等肝性腦病癥狀及嘔血，術(shù)后第1天拔出三腔兩囊管，術(shù)后第3天可進(jìn)流食，術(shù)后5天順利出院。

二、討論

TIPS最主要的適應(yīng)證為經(jīng)內(nèi)科（藥物，內(nèi)鏡下硬化、套扎）治療無效的門脈高壓性食管胃底靜脈破裂出血；其次為門脈高壓合并頑固性腹腔積液；99%的TIPS實(shí)施以這兩種情況為適應(yīng)證[2]。同時(shí)TIPS也被成功的應(yīng)用于肝性胸腔積液，肝腎綜合征，巴德-基亞里綜合征等治療。TIPS的絕對禁忌證包括右心衰竭、膽道梗阻、難以控制的感染、肺動脈高壓、慢性反復(fù)發(fā)作難以控制的肝性腦病、肝癌并累及肝靜脈系統(tǒng)。相對禁忌證包括嚴(yán)重的肝衰竭、門脈系統(tǒng)血栓形成、多囊肝[3]。

圖1 顯示分流道穿刺成功后，植入Bard Fluency 8 mm×60 mm覆膜支架一枚，造影顯示其血流通暢

當(dāng)患者發(fā)生急性消化道大出血而經(jīng)內(nèi)科保守治療無效時(shí)TIPS即成為唯一的的止血手段，臨床醫(yī)生會放寬對禁忌證的把握。特別是本例患者經(jīng)過反復(fù)內(nèi)科止血治療仍存在消化道出血，并且其血型為O型Rh陰性血，更加威脅其生命。同時(shí)我們知道肝性腦病和分流道再狹窄是TIPS術(shù)后的常見并發(fā)癥，其中20%～31%的TIPS術(shù)后患者會表現(xiàn)新發(fā)的肝性腦病或原有肝性腦病加重[4]。有資料表明高齡、TIPS術(shù)前是否存在肝性腦病和Child評分是決定患者術(shù)后是否發(fā)生肝性腦病的重要因素[5]。

而對于該患者我們能采取的直接手段就是控制分流道即植入支架的直徑大小，我們選擇的是直徑為8 mm的覆膜支架，首先相對于裸支架覆膜支架覆膜支架對于減低TIPS術(shù)后肝性腦病及支架再狹窄的發(fā)生率已逐步取得共識。其次對于支架直徑的選擇，當(dāng)然直徑越大，分流效果越好，但肝性腦病的發(fā)生率會隨之增加。一般常用的覆膜支架直徑為6～10 mm，而8 mm支架即兼顧分流效果同時(shí)還能保證流入肝竇的血流，控制肝性腦病的發(fā)生。在患者住院期間及術(shù)后2個(gè)月的隨訪顯示患者未再出現(xiàn)嘔血或黑便等消化道出血癥狀，行為及意識正常，未出現(xiàn)肝性腦病癥狀。

當(dāng)然TIPS的術(shù)后管理也對預(yù)防肝性腦病和檢測支架再狹窄尤為關(guān)鍵，包括低蛋白飲食，降氨藥，通便藥的應(yīng)用，對于患者意識狀態(tài)的及時(shí)觀察和血氨的監(jiān)控。術(shù)后定期利用多普勒超聲或肝臟血管三維重建CT，觀察分流道的通暢率。

該患者的治療過程再次顯示了TIPS治療的優(yōu)越性，也是此種情況下首選的治療方案，雖然醫(yī)學(xué)界暫時(shí)把TIPS治療列為二線預(yù)防門脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療方案，但隨著覆膜支架的廣泛應(yīng)用，TIPS技術(shù)的推廣和成熟，支架的改良及對于適應(yīng)證的合理把握和對患者的合理選擇，減少TIPS術(shù)后肝性腦病及支架再狹窄的發(fā)生率，這項(xiàng)技術(shù)會有更加廣闊的發(fā)展空間，也為廣大肝硬化患者帶來福音。

1 R?sch J, Hanafee WN, Snow H. Transjugular portal venography and radiologic portacaval shunt: an experimental study[J]. Radiology, 1969, 92(5):1112-1114.

2 Owen AR, Stanley AJ, Vijayananthan A, et al. The transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS)[J]. Clin Radiol,2009,64(7): 664-674.

3 Pomier-Layrargues G, Bouchard L, Lafortune M, et al. The transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the treatment of portal hypertension: current status[J]. Int J Hepatol, 2012: 167868.

4 Boyer TD, Haskal ZJ. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the management of portal hypertension: update 2009[J]. Hepatology,2010, 51(1):306.

5 Bai M, Qi X, Yang Z, et al. Predictors of hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt in cirrhotic patients: a systematic review[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2011, 26(6):943-951.

2013-09-21）

（本文編輯：翟仁友）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.02.015

110001 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科介入病房，遼寧省影像診斷與介入治療重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

鐘紅珊，Email: zhonghongshan@hotmail.com