綜合干預對門診處方不合理用藥的影響

徐艷,相延英

(解放軍第161醫院藥械科,武漢 430010)

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綜合干預對門診處方不合理用藥的影響

徐艷,相延英

(解放軍第161醫院藥械科,武漢 430010)

目的 比較解放軍第161醫院2013年第一季度與第四季度門診不合理處方,了解綜合干預效果,促進醫院合理用藥。方法抽查綜合2013年第一季度和第四季度干預后醫院門診處方各300張,對處方不合理用藥進行回顧性對照分析。結果2013年第一季度門診不合理處方33張,不合理率11.0%,2013年第四季度門診不合理處方8張,不合理率2.7%,干預后門診不合理處方明顯減少(P＜0.01);兩季度不合理處方均出現給藥頻次不合理、溶媒選擇不適宜、藥物相互作用不適宜等問題。結論綜合干預對提高該院處方合格率有效,但藥師的臨床干預仍需加強。

不合理用藥;門診處方;綜合干預

世界衛生組織(World Health Organization,WHO)調查指出,全球死亡患者中,有1/3是死于不合理用藥[1],而不是疾病本身。不合理用藥已經成為影響治療效果和醫療質量的重要因素之一。為了解我院門診不合理用藥情況,了解醫院合理用藥專項整治效果,為醫院臨床用藥管控提供參考依據,筆者對我院合理用藥專項整治活動前(2013年第一季度)與合理用藥專項整治活動后(2013年第四季度)的門診不合理處方情況進行回顧性抽樣對照分析,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 按照衛生部《醫院處方點評管理規范(2010年3月試行)》要求(抽樣處方數不少于總處方量的1‰,且每月點評處方絕對數不少于100張),從我院2013年第一季度(1月處方13 253張、2月處方14 362張、3月處方13 675張)和第四季度(10月處方15 475張、11月處方14 856張、12月處方15 784張)的門診處方中,每月按照處方號每間隔100抽取1張的方法抽取100張處方,一共抽取600張。

1.2 方法 根據《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、衛生部《醫院處方點評管理規范(試行)》、衛生部辦公廳《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》《中國國家處方集》、藥品說明書,點評抽取的處方,挑選不合理處方,進行回顧性對照分析。

1.3 綜合干預措施

1.3.1 制定制度 由醫院根據相關法律法規制定,結合醫院實際,制定一系列與合理用藥有關的制度,編輯成《藥事手冊》,組織全院醫務人員學習并考試。

1.3.2 宣講教育 藥劑科配合醫務處向全院臨床科室醫生宣講合理用藥相關知識,解讀《醫院處方點評管理規范》《麻醉、精神藥品管理規定》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律規章,藥學人員制作專科用藥合理用藥幻燈講義,深入各個臨床科室針對性宣教。

1.3.3 監控與獎懲 醫院將每個月處方點評結果、每個月抗菌藥物使用等情況院周會上通報,并在院網上公示,將各科室合理用藥情況納入醫療質量考核,實施獎懲制度。

1.4 統計學方法 將點評結果輸入計算機,應用SPSS18.0版統計軟件進行數據處理,計數資料數據采用χ2檢驗。

2 結果

見表1。第一季度不合理處方33張,占所查處方的11.0%;第四季度不合理處方8例,占所查處方的2.7%。經χ2檢驗,差異有統計學意義(χ2=16.36,P＜0.01)。

第一季度不合理處方不合理情況為:用法用量不適宜(其中包括給藥頻次不合理與超量給藥),開具處方未寫臨床診斷或診斷書寫不全,遴選藥物不適宜,未按相關規定使用抗菌藥物,重復用藥,遴選藥物有不良相互作用。

第四季度不合理處方不合理表現為:用法用量不適宜(其中包括給藥頻次不合理與超量給藥),遴選藥物不適宜,遴選藥物有不良相互作用。

3 討論

3.1 不合理用藥類型分布情況 綜合干預后,我院不合理用藥處方由2013年第一季度的11.0%下降到2013年第四季度的2.7%(P＜0.01),說明經綜合性干預,第四季度處方合理性明顯優于第一季度。用法用量不適宜中的超量給藥、開具處方未寫臨床診斷或診斷書寫不全、未按相關規定使用抗菌藥物等諸如此類的不合理用藥,可能因醫生對相關政策不了解或不重視導致此類不合理用藥的處方頻繁出現。通過醫院有關部門與藥械科聯合對醫生診治行為進行事先宣講教育,事中干預,事后監控和獎懲的綜合干預后,此類不合理用藥情況已杜絕。但給藥頻次不適宜、遴選藥物不適宜、遴選藥物有不良相互作用等不合理用藥類型還在出現,可能與此類問題與醫生相關知識欠缺有關。

表1 不合理處方情況

3.2 不合理處方中藥物使用不合理情況

3.2.1 給藥頻次不適宜 分析其原因:①大多數門診靜脈給藥是每日一次,但部分藥物血漿半衰期較短,每日給藥一次達不到穩定的血藥濃度,達不到預期的治療效果。時間依賴性抗菌藥物,每日一次給藥往往達不到有效殺菌濃度,反而容易產生細菌耐藥性。如有些處方開具頭孢呋辛鈉1.5 g靜脈滴注,qd。②口服制劑給藥頻次錯誤主要表現為與藥品說明書給藥頻次不符,如甲硝唑片正確用法為每次0.2～0.4 g,tid或qid,但有些處方開具每次0.4 g,bid;他莫昔芬的應用法為10～20 mg,bid,而處方中出現每次10 mg,tid。不按照說明書規定的給藥頻次開具處方,可能達不到預期治療效果或容易出現藥物不良反應,甚至可能增加藥源性傷害[2]。

3.2.2 溶媒選擇不當 靜脈給藥溶媒選擇不當可能導致藥物分解或溶液出現渾濁、沉淀或析出晶體,影響療效,甚至導致不良反應[3]。青霉素在葡萄糖注射液中加速分解;痰熱清、清開靈在葡萄糖注射液中的微粒數明顯增加,應選擇0.9%氯化鈉注射液為溶媒;泮托拉唑只能選擇0.9%氯化鈉注射液。但抽檢處方中,發現有些處方將痰熱清、清開靈等加入葡萄糖注射液的現象。溶媒量過多或是過少也是常見的問題之一[4],如鹽酸克林霉素注射液說明書中指出600 mg克林霉素應加入≥100 mL輸液,但處方多出現林霉素1.2 g+ 0.9%氯化鈉注射液100 mL;法舒地爾、依達拉奉等藥物半衰期較短,因此需要減少溶媒量,但處方中出現選擇0.9%氯化鈉注射液500 mL為溶媒。

3.2.3 遴選藥物有不良相互作用 由于藥物相互作用涉及藥學專業性較強,藥品種類更新換代快,有些藥品說明書內容模糊[5],導致這類不合理用藥問題比例較大。藥物相互作用分協同作用和拮抗作用,醫師開藥時如果充分考慮并利用到藥物相互作用,不但可以增強療效,減少藥品用量,避免藥物不良反應發生,還可以降低醫療費用。但在實際醫療過程中,經常出現不合理的藥物聯用:與影響其他藥物的吸收的藥物合用[6],奧美拉唑膠囊、泮托拉唑片等質子泵抑制藥和西咪替丁片、鹽酸雷尼替丁膠囊等H2受體拮抗藥都可以使胃酸pH變大,而某些藥物在偏堿性環境中血液濃度下降,如四環素、氨芐西林酯等,在診斷為“胃炎”的處方中出現這兩類藥物聯用,將降低此類抗生藥物的臨床療效;緩釋或控釋藥物在偏堿性環境中主藥溶出加快,失去長效緩釋作用,如硝苯地平緩釋片、二甲雙胍緩釋片等,處方中出現泮托拉唑片與格列齊特緩釋片聯用,導致格列齊特溶出加快,導致患者血糖降低過快,可能出現低血糖癥狀。

與影響肝藥酶的藥物同用[7],影響藥物的代謝導致藥物療效減弱或毒性增強,如卡馬西平、巴比妥類、氨魯米特、灰黃霉素、利福平、地塞米松等為肝藥酶誘導藥,當與伊曲康唑、甾體激素類、環孢素、磺脲類降糖藥等聯用時,應適當加大這些藥物劑量或間隔2 h以上服用以保證療效。如不合理處方中,某患者,70歲,卡馬西平片,每次200 mg,tid,與格列齊特片,每次80 mg,bid。西咪替丁、氯丙嗪、環丙沙星、甲硝唑、氯霉素、異煙肼、磺胺類等為肝藥酶抑制藥,與茶堿、氨茶堿、地西泮、苯巴比妥、苯妥英鈉等藥物聯用時應適當減小劑量或間隔2 h以上,否則因藥物肝代謝減弱,血藥濃度增加,導致療效或毒性增加。不合理處方中出現診斷“哮喘”,環丙沙星片每次0.2 g,tid,氨茶堿片每次0.1 g,tid,沒有交代間隔時間。

3.3 持續改進方法建議 通過2013年第二和第三季度醫院合理用藥專項整治活動,門診不合理處方明顯減少(P＜0.01),通過醫院對醫生各項規章制度如:《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應用指導原則》等組織學習并考核,實施合理用藥獎懲制度后,處方中存在的問題明顯減少,但一些藥學專業性強的問題還在反復出現,應針對這些問題開展以下工作。①通過學術講座、問題處方講評、技能考核等方式加強和督促醫務人員藥學專業知識鞏固和提高。②培養臨床藥師,建立臨床藥師查房制度,加強臨床藥師與醫生、護士溝通交流,為臨床醫生和護士提供正確有效的信息。③藥學人員積極收集整理藥學情報、用藥信息,定期編寫《藥訊》,供臨床參考。④門診藥房開設用藥咨詢窗口,為醫務人員和患者提供用藥咨詢。⑤合理用藥支持系統直接接入醫院信息系統中。其中不合理用藥審查模塊對醫生不合理用藥提出警示,將進一步減少不合理用藥情況出現。

綜合干預有效提高我院門診處方合理率,能提高醫院合理用藥水平,但藥師的臨床干預仍需加強。合理用藥直接關系到患者的生命安全,廣大醫務人員要高度重視用藥安全,尤其是藥學人員要從原來的“按方發藥”轉變成運用藥物治療學知識,把好醫院用藥審核關,對不合理處方及用藥現象及時干預,確保臨床用藥安全。

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[3] 孫秀穎,張惠娟,竇麗.靜脈用藥不合理使用情況及原因分析[J].中國醫院用藥評價與分析,2012,12(2):182-184.

[4] 吳寒寅,孟德勝.靜脈藥物配置中心常見不合理醫囑分析[J].醫藥導報,2011,30(4):527-530.

[5] 常云成,葉燁.中成藥非處方藥說明書通俗性和實用性調查研究[J].藥學實踐雜志,2009,27(4):302-304.

[6] 高燕菁,趙春梅.我院門診藥房加強處方干預的措施及體會[J].中國藥房,2012,23(1):92-94.

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DOI 10.3870/yydb.2014.11.037

R95

B

1004-0781(2014)11-1530-03

2014-04-10

2014-05-21

徐艷(1980-),女,湖北通城人,主管藥師,碩士,主要從事藥事管理工作。E-mail:xcx161hbwh@sina.com。