早期腸內營養對肥胖急性重癥胰腺炎患者預后的影響*

金洲祥，劉海斌，王向昱

(溫州醫科大學附屬第二醫院肝膽外科，浙江溫州 325027)

早期腸內營養對肥胖急性重癥胰腺炎患者預后的影響*

金洲祥△，劉海斌，王向昱

(溫州醫科大學附屬第二醫院肝膽外科，浙江溫州 325027)

目的:評估早期腸內營養對肥胖重癥急性胰腺炎患者病情發展經過和預后的影響。方法：選擇2007年1月至2013年1月間在我院收治的重癥急性胰腺炎患者156例，根據患者接受營養方式及體重指數(BMI)分布情況分為A組(BMI＜25 kg/m2，常規治療加延遲的腸內營養，n=107)、B組(BMI≥25 kg/m2，常規治療加延遲的腸內營養，n=22)和C組(BMI≥25 kg/m2，常規治療加早期腸內營養，n=27)，比較3組患者預后評分(Ranson評分和APACHE-II評分)、局部并發癥、系統并發癥及病死率等的差異，并檢測3組患者入院24 h內血清白細胞介素6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。結果:B組患者Ranson評分顯著高于A組患者(P＜0.05)，B組與C組患者Ranson評分及入院時APACHE-II評分無顯著差異(P＞0.05)。B組患者胰腺壞死、胰腺感染或膿腫和呼吸功能衰竭的的發生率顯著高于A組(P＜0.05)。通過早期腸內營養干預，C組患者胰腺感染或膿腫和呼吸功能衰竭發生率顯著低于B組患者(P＜0.05)。B組患者病死率高達36.4%，顯著高于A組的6.5%(P＜0.05);而C組患者病死率減至11.1%，顯著低于B組患者(P＜0.05)。B組患者CRP和TNF-α水平均顯著高于A組(P＜0.05)，C組患者CRP和TNF-α水平又顯著低于B組患者(P＜0.05)。結論:早期腸內營養能降低肥胖重癥急性胰腺炎患者胰腺感染或膿腫和呼吸功能衰竭的發生率及病死率，顯著改善預后，并可減輕炎癥因子的表達。

早期腸內營養;重癥急性胰腺炎;肥胖;預后

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是目前臨床上常見的危重癥，嚴重者可死于重癥感染或者多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，病死率在10%～20%左右［1］。影響急性胰腺炎病情嚴重程度的臨床指標較多，比如年齡、病因等［2］。近年來隨著肥胖人群增多，肥胖對AP嚴重程度的影響已經受到廣泛重視，我們的既往研究已經表明肥胖型急性胰腺炎患者預后更差［3］。肥胖患者常合并高脂血癥，不適宜給予長期腸外營養，且該類患者耐受性及機體抵抗力均較差，容易繼發感染。使用空腸營養管繞過十二指腸乳頭位置而進行的腸內營養(enteral nutrition，EN)可以滿足機體的營養需要而不會加重胰腺炎的病情，同時還可避免腸外營養的副作用［4-6］，改善腸黏膜的物理和免疫屏障，減少細菌易位和繼發的感染。因而，本研究旨在探討早期腸內營養對肥胖重癥急性胰腺炎患者病情發展及預后的影響，并探討其與炎癥因子的關系。

材料和方法

1 研究對象

采用前瞻、隨機、對照方法，選取2007年1月至2013年1月間在我院收治的重癥急性胰腺炎患者156例，其中男性95例，女性61例，平均年齡(52± 11)歲，病因如下:膽源性97例，酒精性32例，高脂血癥17例，ERCP術后3例，特發性7例，見表1。

2 主要方法

2.1 重癥急性胰腺炎診斷標準［7］具備急性胰腺炎的臨床表現和生化改變，且具下列之一者:局部并發癥(胰腺壞死、胰腺假性囊腫、胰腺感染或者膿腫);器官衰竭;Ranson評分≥3;APACHE-II評分≥8;CT分級為D或E。

2.2 病例分組定義體重指數(body mass index，BMI)≥25 kg/m2為肥胖［8］。在與患者及家屬充分溝通各種可能風險后，根據患者個人意愿分別選擇腸內營養的時間。按BMI及接受營養方式分為3組，A組:患者BMI＜25 kg/m2，常規治療加延遲的腸內營養(入院48 h后接受腸內營養);B組:患者BMI ≥25 kg/m2，常規治療加延遲的腸內營養(入院48 h后接受腸內營養);C組:患者體重指數BMI≥25 kg/m2，常規治療加早期腸內營養(入院48 h內接受腸內營養)，見表1。除營養支持手段不同外，常規治療包括抑制胰液分泌、抑制胰腺酶、抗感染等治療措施均相同，必要時腹腔內置管引流或者手術干預治療。

2.3 腸內營養實施方式早期腸內營養患者均在入院后內鏡引導下放置紐迪希亞制藥生產有限公司生產的復爾凱螺旋型鼻腸管至距離屈氏韌帶30 cm空腸處，術后常規行X線攝片檢查，觀察螺旋型鼻腸管走行是否與空腸上端一致，入院48 h內行腸內營養。而延遲腸內營養患者在入院48 h后行腸內營養。腸內營養給予方案:經鼻腸管滴入能全力營養液500 mL，每天2次。

2.43 組患者并發癥及病死率比較分別比較3組患者局部并發癥(胰腺壞死、胰腺感染或膿腫、胰腺假性囊腫形成)和系統并發癥(呼吸功能衰竭、腎功能衰竭)的發生率和病死率。

2.5 血清炎癥因子的測定取3組患者入院24 h內外周空腹靜脈血5 mL，室溫靜置2 h，3000 r/min離心10 min，吸取血清分裝后，置-20℃冰箱保存備用。C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)的檢測采用乳膠凝集反應法，白細胞介素6(interlukin 6，IL-6)和腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α，TNF-α)的檢測采用雙抗體夾心ABC-ELISA法。比較3組患者CRP、IL-6及TNF-α水平。

3 統計學處理

數據用均數±標準差(mean±SD)表示，組間均數比較采用單因素方差分析，組間率的比較采用卡方檢驗，用SPSS 10.0軟件分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

13 組病人的基本情況

3組患者在年齡、性別比例、病因等方面無顯著差異(P＞0.05)。B組患者Ranson評分為3.5± 2.4，顯著高于A組患者(P＜0.05)，而B組與C組患者Ranson評分及入院時APACHE-II評分無顯著差異(P＞0.05)。所有患者均能很好地耐受腸內營養，并未出現嚴重的腹脹、腹瀉和病情的加重，見表1。

23 組重癥患者并發癥發生率和病死率的比較

如表2所示，B組患者胰腺壞死、胰腺感染或膿腫及呼吸功能衰竭發生率顯著高于A組(P＜0.05)，而這2組間胰腺假性囊腫形成及急性腎功能衰竭發生率無顯著差異(P＞0.05)，提示肥胖患者病情更危重，預后更差。通過早期腸內營養干預，C組患者胰腺感染或膿腫和呼吸功能衰竭發生率分別為14.8%和18.5%，顯著低于B組患者(P＜0.05)。A組患者重癥急性胰腺炎病死率為6.5%，B組為36.4%，而C組為11.1%，B組患者病死率顯著高于A組(P＜0.05)，C組患者病死率顯著低于B組(P＜0.05)。這些結果提示，相對于延遲的腸內營養，早期腸內營養干預能顯著降低肥胖重癥急性胰腺炎患者胰腺感染或膿腫和呼吸功能衰竭的發生率及病死率。

表1 3組患者一般資料比較Table 1.Comparison of the patients’general data

表2 3組患者并發癥及病死率比較Table 2.The rates of complications and mortality of patients in the 3 groups［n(%)］

33 組患者炎癥因子水平的比較

B組患者組CRP和TNF-α水平顯著高于A組(P＜0.05)，而2組間IL-6水平無顯著差異(P＞0.05);通過早期腸內營養干預，C組患者CRP和TNF-α水平顯著低于B組患者(P＜0.05)，見表3。

表3 3組患者細胞炎癥因子水平的比較Table 3.The levels of serum cytokines in the 3 groups(Mean± SD)

討論

SAP病人由于炎癥，腸道蠕動功能紊亂、缺血、菌群失調、生長因子缺乏以及腸黏膜上皮細胞過度凋亡而導致腸黏膜的屏障受到損傷，發生腸衰竭［9-10］，腸道細菌或者內毒素移位進入到淋巴系統或引流入肝，啟動全身炎癥反應，最終可導致MODS。因此，有效地控制腸衰竭，對降低SAP患者的病死率至關重要。而肥胖是影響急性胰腺炎患者預后的重要因素［2-3］。我們既往研究結果顯示［3］:肥胖組重癥急性胰腺炎患者比例顯著高于非肥胖，肥胖組中胰腺壞死、胰腺假性囊腫及肺功能衰竭的發生率顯著高于非肥胖組，提示肥胖是影響急性胰腺炎患者預后的重要指標。肥胖患者常常伴有循環障礙和免疫功能的缺陷，更加容易導致重要組織缺血和繼發胰腺感染。因此對于肥胖型重癥急性胰腺炎，有效控制腸衰竭并預防繼發感染尤其重要。

一般認為，腸外營養期間胰腺的外分泌是減少和靜止的，能使胰腺達到休息的目的，但全腸外營養(total parenteral nutrition，TPN)本身可以導致代謝紊亂加劇、膽汁淤積、腸道細菌易位、導管膿毒血癥等并發癥，且費用相對昂貴。相比而言，EN的營養物質經門靜脈系統吸收輸送到肝臟，符合人的生理狀態，有利于內臟蛋白的生成和調節，有助于維持患者腸道黏膜結構和功能的相對完整性，減少腸道菌群易位，促進SAP患者營養狀態的逐步改善［11-12］。但目前對于EN開始的時機，國內、外尚未形成共識。Kalfarentzos等［13］對一組SAP患者于起病48 h內(非入院48 h)即通過鼻空腸管行EN支持，所有胰腺炎患者均能很好地耐受，并未出現嚴重的腹脹、腹瀉和病情的加重，EN組并發癥和敗血癥的發生率亦明顯低于TPN組。但國內目前對48 h以內的早期EN持謹慎態度，尚缺乏這方面的研究結果。本研究通過觀察早期腸內營養(48 h內)對肥胖重癥急性胰腺炎患者并發癥及病死率的影響，結果發現:所有患者均能很好地耐受，并未出現嚴重的腹脹、腹瀉和病情的加重。B組患者胰腺壞死、胰腺感染或膿腫和呼吸功能衰竭的發生率及病死率均顯著高于非肥胖組(A組)，提示肥胖重癥胰腺炎患者病情更危重，預后更差。通過早期腸內營養干預，C組患者胰腺感染或膿腫和呼吸功能衰竭的發生率分別為14.8%和18.5%，顯著低于B組，而且C組患者病死率為11.1%，顯著低于B組。這提示:相對于延遲的腸內營養，入院48 h內早期腸內營養干預能顯著降低肥胖重癥急性胰腺炎患者胰腺感染或膿腫和呼吸功能衰竭發生率及病死率，顯著改善重癥急性胰腺炎患者的預后。

我們通過檢測患者血清CRP、IL-6和TNF-α水平來探討炎癥反應是否是肥胖組胰腺炎病情更嚴重的原因。結果表明，血清中TNF-α和CRP濃度在B組明顯高于非肥胖組，從而證實了炎癥反應的擴大可能是肥胖組胰腺炎患者病情更嚴重的重要原因。這可能是因為:(1)肥胖患者胰周積聚了大量脂肪組織，急性胰腺炎時的炎癥反應和局部組織缺氧，導致了胰腺周圍脂肪組織大量的壞死，并釋放TNF-α等，加劇了全身炎癥反應綜合征，導致肥胖組急性胰腺炎患者預后欠佳［14］;(2)脂肪組織通常是一種能量儲存的形式，但也是一種內分泌器官，可以分泌多種細胞因子，如TNF-α、瘦素等［15］。而通過早期腸內營養，C組患者炎癥因子CRP和TNF-α水平明顯降低，顯著低于B組患者，提示入院48 h內早期腸內營養能顯著改善肥胖急性重癥胰腺炎患者預后，其機制可能與減輕炎癥反應有關。

綜上所述，重癥急性胰腺炎入院48 h內經內鏡下置入螺旋型空腸營養管而繞過十二指腸乳頭位置直接給予腸內營養，安全、可靠，可降低肥胖重癥急性胰腺炎患者后期繼發感染的發生率和病死率，改善預后，值得我們臨床上推廣應用和進一步總結。

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Effects of early enteral nutrition on prognosis of severe acute pancreatitis in obese patients

JIN Zhou-xiang，LIU Hai-bin，WANG Xiang-yu
(Department of Hepatobiliary Surgery，The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325027，China.E-mail:jzx0847@sina.com.cn)

AIM:To evaluate the efficacy of initiation of early enteral nutrition on the prognosis of severe acute pancreatitis(SAP)in obese patients.METHODS:A prospective randomized control trial including 156 patients with SAP was conducted.The patients were divided into 3 groups according to the nutrition style and the distribution of body mass index.The non-obese patients(group A，n=107)received conventional management and delayed enteral nutrition，whereas the obese patients(body mass index≥25 kg/m2)were randomized into 2 groups:the patients in group B(n=22)received conventional management and delayed enteral nutrition，and the patients in group C(n=27)received conventional management plus early enteral nutrition.The Ranson score and APACHE-II score of the patients were recorded.The local and systemic complications and case fatality were analyzed.RESULTS:The Ranson score in group B was significantly higher than that in group A(P＜0.05)，and no significant difference of the Ranson score or APACHE-II score on admission between group B and group C was observed(P＞0.05).The rate of the patients developing local complications(pancreatic necrosis，pancreatic infection or abscess)and acute respiratory failure in group B was significantly higher than that in group A(P＜0.05).The rate of pancreatic infection or abscess and acute respiratory failure in the patients was greatly reversed by early enternal nutrition in group C(P＜0.05).The mortality in group B was significantly higher than that in group A(P＜0.05)，but it was reversed by early enteral nutrition in group C.The serum levels of CRP and TNF-α in group B were significantly higher than those in group A(P＜0.05)，and those were reversed by early enteral nutrition ingroup C.CONCLUSION:Early enteral nutrition in the early stage of SAP(within 48 h after admission)effectively prevents the obese patients from developing pancreatic infection or abscess and acute respiratory failure by reducing the circulating levels of proinflammatory cytokines.

Early enteral nutrition;Severe acute pancreatitis;Obesity;Prognosis

R363

A

10.3969/j.issn.1000-4718.2014.02.028

1000-4718(2014)02-0347-04

2013-10-19

2014-01-06

溫州市科技局資助項目(No.Y20110104)

△通訊作者Tel:0577-88002710;E-mail:jzx0847@sina.com.cn