Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌改良根治術后常規放療與調強放療劑量學的比較

駱 萍鐘曉鳴* 張懷文謝洪輝陳 戈

（1 南昌市第三醫院乳腺科，江西 南昌 330002；2 江西省腫瘤醫院放療中心，江西 南昌 300029）

Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌改良根治術后常規放療與調強放療劑量學的比較

駱 萍1鐘曉鳴2* 張懷文2謝洪輝2陳 戈1

（1 南昌市第三醫院乳腺科，江西 南昌 330002；2 江西省腫瘤醫院放療中心，江西 南昌 300029）

目的通過比較Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌改良根治術后常規放療（CRT）與調強放療（IMRT）靶區劑量分布和心、肺組織接受的劑量，為臨床選擇放療計劃提供依據。方法使用TPS治療計劃系統，對100例Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌改良根治術后患者分別制定常規放療與調強放療計劃，比較兩種放射治療計劃的劑量分布和心、肺組織的受量。結果IMRT的V95%明顯高于CRT，而IMRT的V105%、V110%明顯低于CRT，差異具有統計學意義（P＜0.05），且CRT的HI值較IMRT高，P＜0.05。IMRT中患側肺V20、V30、V40和左側乳腺癌患者心臟V30、V40、V50均低于CRT中相應指標，有顯著差異（P＜0.05）。結論處方劑量為50 Gy時，調強放療較常規放療靶區劑量分布更均勻，且調強放療還有效地降低了心、肺正常組織的受照劑量和體積。

乳腺癌；常規放療；調強放療；劑量學

隨著放射物理學和計算機計劃軟件的發展，放射治療經歷了從20世紀70年代以前的二維傳統放療，20世紀80年代三維適形放療（3D-CRT），到近幾年興起的調強放射治療（IMRT）的巨大變革，精確放療已成為目前放射治療的主要發展方向。本研究選用100例Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌改良根治術術后患者，同時制定常規放療與調強放療計劃，從靶區劑量分布、劑量分布均勻性及心臟、肺受照劑量等方面比較兩種治療計劃優缺點，為臨床選擇治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取江西省腫瘤醫院2013年1月至2014年3月期間收治Ⅱ、Ⅲ期改良根治術后乳腺癌患者100例，年齡32～68歲，中位年齡48歲，其中左側乳腺癌患者45例，右側乳腺癌患者55例，所有患者未行乳房重建術，且均完成術后6～8周期的輔助化療。

1.2 擺位固定與CT掃描：患者仰臥于MT-350Series乳腺托架上，保證患者胸壁水平，并使上臂充分上抬。同時在患者體表確定激光定位點。應用西門子的螺旋CT進行平靜呼吸狀態掃描，掃描層厚0.5 cm，掃描范圍自甲狀軟骨上緣開始掃到肝臟下緣，以完整包括全部鄰近正常組織器官如肺、心臟、肝臟、對側乳腺等，并通過院內局域網傳到治療計劃系統。

1.3 勾畫靶區：乳腺癌改良根治術后患者原發腫瘤及乳腺組織均已切除，不存在腫瘤區，因此只勾畫臨床靶區（CTV），CTV范圍包括整個患側胸壁，上界為胸廓入口，下界為乳腺皺褶下2 cm，內界為體中線，外界為腋中線，前界為胸壁皮膚，后界為胸壁胸膜。計劃靶區（PTV）由CTV外放得到，頭腳方向、內外方向各放0.7 cm，前后不放。

1.4 治療計劃：100例患者每例均采用兩種放療技術設野，常規計劃設計：應用TPS計劃系統制定模擬常規放療計劃的胸壁切線野（用6 MV X線照射）及鎖骨上、下淋巴結區（用6MV X線照射）。調強計劃設計：環繞著計劃靶區在210°（左乳癌）或180°（右乳癌）夾角內分布著七個野，對計劃靶區和正常組織分別設置劑量體積限制條件，由計劃系統逆向優化得到射野強度分布，然后再轉換為子野序列。優化完成后將射野強度分布圖擴展到超出皮膚2 cm以修正呼吸運動和擺位誤差。2種照射計劃處方劑量均為：總劑量50 Gy/25次，1次/天，5天/周，共25次。

1.5 評估指標：全部計劃完成后，利用PTV劑量體積、劑量分布圖對靶區和心肺正常組織所受劑量分布及靶區劑量分布均勻性指數進行評估。比較PTV接受處方劑量95%、105%、110%等劑量線所包括的體積百分比V95%、V105%、V110%；及均勻指數HI，比較肺V20、V30、V40和左側乳腺癌患者心臟V30、V40、V50。肺V20為接受≥20 Gy照射的肺的體積百分比，依此類推。HI計算表示為HI=D5/D95，D5表示5%PTV接受的最低劑量，D95表示95%PTV接受的最低劑量即處方劑量，HI值越接近1表示靶區劑量均勻性越好。

1.6 統計方法：采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，定量數據均以均數±標準差（）表示，兩種計劃劑量學比較用配對資料的t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩種計劃靶區的劑量學比較：由表1可見IMRT的V95%明顯高于CRT，二者具有統計學差異（P＜0.05），而IMRT的V105%、V110%明顯低于CRT，差異具有統計學意義，且CRT的HI值（1.30±0.07）較IMRT（1.12±0.07）高，P＜0.05。

表1 兩種治療計劃的靶區劑量學比較（n=100，）

表1 兩種治療計劃的靶區劑量學比較（n=100，）

體積 CRT（%） IMRT（%） P VD95% 83.94±2.20 96.5±1.0 ＜0.05 V105% 41.7±14.1 7.6±3.5 ＜0.05 V110% 7.2±7.7 0±0.4 ＜0.05 HI 1.30±0.07 1.12±0.07 ＜0.05

2.2 危及器官劑量學比較：由表2和表3可見IMRT中患側肺V20、V30、V40和左側乳腺癌患者心臟V30、V40、V50均低于CRT中相應指標，有顯著差異（P＜0.05）。

表2 兩種治療計劃患側肺劑量體積比較（n=100，xˉ±s）

表3 左側乳腺癌患者兩種治療計劃心臟劑量體積比較（n=45，）

表3 左側乳腺癌患者兩種治療計劃心臟劑量體積比較（n=45，）

體積 CRT（%） IMRT（%） P心臟V30 5.6±7.30 1.5±5.4 ＜0.05心臟V40 4.4±7.9 0.3±0.20 ＜0.05心臟V50 2.1±6.4 0.15±0.05 ＜0.05

3 討 論

乳腺癌是危害婦女健康的主要惡性腫瘤之一，目前，我國乳腺癌的發病率已居女性惡性腫瘤的首位，且有不斷上升趨勢。乳腺癌的治療方法主要有手術治療、放射治療及內科治療，放射治療是乳腺癌的重要治療手段之一，大型臨床前瞻性研究和薈萃分析顯示[1-2]，放射治療使乳房切除術后高危復發患者的局部復發率降低約2/3，近年資料[2]還證實放射治療能延長乳腺癌患者的總生存率，降低病死率，但放射治療導致正常組織的放射損傷限制了患者的生存優勢并降低了生活質量，調強放療通過精確定位、精確計劃、精確放療使靶區劑量提高、劑量均勻、降低周邊正常組織照射劑量，且可以提高療效。

本研究結果顯示，IMRT中PTV的VD95明顯高于常規放療，而VD105%、VD110%明顯低于CRT，有統計學意義，說明IMRT使靶區劑量分布更均勻，更接近處方劑量，能明顯減少高劑量照射區域的體積，且CRT的HI值較IMRT高，P＜0.05，進一步說明IMRT靶區劑量分布較CRT均勻，減少了冷點和熱點。成芳等[3]對156例Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌術后三種放療方式的比較顯示調強放療較適形放療、電子線更好地使劑量分布與靶區形狀一致，劑量分布均勻，與本研究結果一致。

研究結果還表明，IMRT中患側肺V20、V30、V40和左側乳腺癌患者心臟V30、V40、V50均低于CRT，說明IMRT計劃能顯著減少危及器官的高劑量照射與體積，比CRT能更好地保護心、肺等正常組織，減少正常組織的照射劑量。國內有研究[4]表明調強放射治療技術可顯著改善乳腺癌術后放療劑量分布的均勻性，使肺受照劑量減少30%，周圍軟組織受量減少31%。國外也有文獻報道[5]乳腺癌采用逆向調強放療技術代替傳統切線野技術可以得到更好的靶區劑量分布和降低心臟和肺等重要器官的放射損傷。本研究從靶區劑量學分布方向也證實了這個結果。

總之，IMRT是放療的高級發展階段，其射野形狀在三維水平與靶區實際形狀一致，靶區內劑量分布均勻、強度可調，理論上很好克服CRT劑量分布不均勻、設野困難等問題，而且能更好保護周圍正常組織的照射劑量。臨床上IMRT在乳腺癌治療中的應用也漸顯優勢，但遠期療效尚須進一步的臨床驗證[6]。

[1] Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group.Radiotherapy for early breast cancer (Cochrane Review)[A].In:The Cochrane Library[M].Issue 4,2003,Chichester,UK:John Wiley?Sons.

[2] Overgaard M,Jensen MB,Overgaard J,et al.Postoperative radiotherapy in high-risk postmenopausal breast-cancer patients given adjuvant tamoxifen:Danish Breast Cancer Cooperative Group DBCG 82c randomised trial[J].Lancet,1999,353(9165): 1641-1648.

[3] 成芳,王霞,艾秀清,等.Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌術后三種放療方式的比較研究[J].現代腫瘤醫學,2010,18(8):1538-1540.

[4] 殷蔚伯,余子豪,徐國鎮.腫瘤放射治療學[M].北京:中國協和醫科大學出版社,2008:652.

[5] Saibishkumar EP,Mackenzie MA,Sererin D,et al.Skin-Sparing Radiation Using Intensity-Modulated Radiotherapy After Conservative Surgery in Early-Stage Breast Cancer:A Planning Study[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2008,70(2):485-491.

[6] Coles CE,Moody AM,Wilson CB,et al.Reduction of radiotherapy-induced late complications in early breast cancer: the rule of intensity-modulated radiation therapy and partial breast irradiation Part1-normal tissue complications[J].Clin Oncol,2005,17(1):16-24.

A Comparison of doses for Conventional Radiotherapy and Intensity Modulation Radiation Therapy after the Postoperative Stage Ⅱand Ⅲ Breast Cancer

LUO Ping1, ZHONG Xiao-ming2*, ZHANG Huai-wen2, XIE Hong-hui2, CHEN Ge1
(1 Department of Breast, The Third Hospital of NanChang, Nanchang 330002, China;2 Department of Radiation Oncology, Jiangxi Tumor Hospital, Nanchang 330029, China)

ObjectiveTo compare the dose distribution and heart, lung tissue dose of conventional radiotherapy(CRT) with that of the intensity modulation radiation therapy(IMRT) after the postoperative stage Ⅱ and Ⅲ breast cancer,In order to provide basis for clinical selection of radiotherapy planning.MehtodsThe treatment planning system was used to design CRT and IMRT plans for 100 postoperative stage Ⅱ and Ⅲ breast cancer.By comparison of two kinds of radiotherapy treatment planning dose distribution and heart,lung tissue dose.ResultsV95%of IMRT was obviously higher than that of CRT and IMRT V105%, V110%obviously lower than that of CRT,the differece is statistically significant(P＜0.05).Dose distribution homogeneity indices of CRT was higher than that of IMRT, P＜0.05, In IMRT side lung V20, V30, V40, heart V30, V40, V50of the left side of the breast cancer patients were lower than CRT in the corresponding indicators,there were significant differences(P＜0.05).ConclusionWith the prescribed dosage as 50Gy,IMRT plan had more uniform dose distribution than CRT plan,and it could effectively reduce the radiation dose for the heart and lungs.

Breast cancer; Conventional radiotherapy; Intensity modulation radiation therapy; Dosiology

R737.9

B

1671-8194（2014）22-0017-02

*通訊作者：E-mail： 378136142@qq.com