基層醫(yī)院實施肝囊型包蟲病臨床路徑的可行性研究

阿爾新阿合買提卡力賈俊奇古麗孜拉鄔蓉榮初伊明陳海燕郭永忠*邵英梅吐爾干蔣鐵民溫 浩加 力周 峰何曉勇王世安周開平張 偉

（1 新疆伊犁州友誼醫(yī)院，新疆 伊寧 835000；2 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000；3 伊寧衛(wèi)校，新疆 伊寧835000；4 察布查爾縣包蟲病診治中心，新疆 伊犁 835300；5 尼勒克縣人民醫(yī)院包蟲病診治中心，新疆 伊犁 835700；6 新源縣人民醫(yī)院包蟲病診治中心，新疆 伊犁 835800）

基層醫(yī)院實施肝囊型包蟲病臨床路徑的可行性研究

阿爾新1阿合買提卡力1賈俊奇1古麗孜拉1鄔蓉榮1初伊明1陳海燕1郭永忠1*邵英梅2吐爾干2蔣鐵民2溫 浩2加 力3周 峰4何曉勇4王世安5周開平6張 偉6

（1 新疆伊犁州友誼醫(yī)院，新疆 伊寧 835000；2 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000；3 伊寧衛(wèi)校，新疆 伊寧835000；4 察布查爾縣包蟲病診治中心，新疆 伊犁 835300；5 尼勒克縣人民醫(yī)院包蟲病診治中心，新疆 伊犁 835700；6 新源縣人民醫(yī)院包蟲病診治中心，新疆 伊犁 835800）

目的探討基層醫(yī)院實施肝囊型包蟲病臨床路徑的可行性研究。方法針對我區(qū)包蟲病定點醫(yī)院包括包蟲病研究所伊犁州分所（伊犁州友誼醫(yī)院）和四個包蟲病診療中心（尼勒克縣醫(yī)院、察布查爾縣人民醫(yī)院、新源縣人民醫(yī)院、新華醫(yī)院），將我院已經(jīng)實施臨床路徑管理的肝囊型包蟲病手術(shù)患者50例設(shè)為臨床路徑組，未實施臨床路徑管理的肝囊型包蟲病手術(shù)患者50例設(shè)為對照組，對兩組的住院天數(shù)、手術(shù)前準備天數(shù)、手術(shù)后恢復(fù)天數(shù)、住院費用、藥品費用、檢查費用、藥占比、檢查費占住院費用比例、國家包蟲病救治項目實際報銷費用、國家醫(yī)保報銷費用、零支付人數(shù)、患者滿意度指標、出院后隨訪率進行比較和評價。臨床路徑共分三篇，分別為醫(yī)療篇、護理篇、隨訪篇。結(jié)果與對照組比較，經(jīng)數(shù)據(jù)分析的結(jié)果，平均住院天數(shù)路徑組13.5 d，對照組17.5 d，P值＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義；手術(shù)前準備天數(shù)路徑組4.4 d，對照組5.4 d，P值＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義；手術(shù)后恢復(fù)天數(shù)，路徑組9 d，對照組12.1 d，P值＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義；住院費用路徑組14923.4元，對照組16447.3元，P值＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義；藥品費用路徑組6941.1元，對照組8690元，P值＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義；檢查費用路徑組788.8元，對照組901元，P值＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義；藥占比路徑組46%，對照組50%，P值＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義；國家救治實際報銷費用路徑組6612.2元，對照組7282.8元，P值＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義；國家醫(yī)保報銷費用路徑組8234.8元，對照組8665.2元，P值＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義；零支付人數(shù)路徑組40人，對照組27人，P值＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義；患者滿意度路徑組100%，對照組90%，P值＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義；患者出院后隨訪率路徑組98%，對照組78%，P值＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論①在基層醫(yī)院實施臨床路徑，可進一步規(guī)范了肝囊型包蟲病診斷及治療模式，減少手術(shù)后并發(fā)癥，縮短了患者住院時間及術(shù)后恢復(fù)時間，減少了患者住院費用，減少藥品費用；②通過護理篇實施護理臨床路徑，規(guī)范入院后的各種宣教及檢查完善，通過圖片宣教、哈文宣教等可使患者對健康宣教更通俗易懂、全面有效，從而提高對健康知識的掌握，提高患者滿意度；③隨訪篇中針對出院患者，由專人負責(zé)隨訪及資料保管，通過臨床路徑隨訪篇的實施，可使出院后患者隨訪率增加，并可詳細記錄患者出院后服藥情況、并發(fā)癥及復(fù)查結(jié)果，與當?shù)丶部刂行膶樱鋵嵎幍惹闆r，更有利于制定下一步治療計劃；④研究結(jié)果表明，在基層醫(yī)院實施肝囊型包蟲病臨床路徑是可行的。

基層醫(yī)院；肝囊型包蟲病；臨床路徑；實施方案；可行性

1 資料與方法

1.1 一般資料：將我院2012年6月至2013年5月實施臨床路徑的肝囊型包蟲病手術(shù)患者50例設(shè)為路徑組，同期納入國家項目未按臨床實施的肝囊型包蟲病手術(shù)患者50例設(shè)為對照組。路徑組及對照組納入標準：①第一診斷明確為肝囊型包蟲病；②可納入國家項目；③無嚴重合并癥，不影響實施手術(shù)治療。見表1。

表1 兩組一般情況的比較

1.2 方法

1.2.1 制定路徑：以衛(wèi)生部頒發(fā)的肝囊型包蟲病診斷與治療方案為基礎(chǔ)，結(jié)合新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝囊型包蟲病臨床路徑實施方案，并根據(jù)我院的實際情況和診療護理經(jīng)驗，我院制定出我院肝包蟲臨床路徑實施方案。

1.2.2 實施方法：①對于入院診斷肝囊型包蟲病的患者，按照肝囊型包蟲病臨床路徑入徑標準，選擇入徑，進行入院宣教，介紹臨床路徑內(nèi)容及作用，取得患者的配合，并在入徑同意書上簽字；②根據(jù)情況及需要，主管醫(yī)師及專科責(zé)任護士每日按照路徑表上的內(nèi)容，打勾執(zhí)行并落實。③患者出院前進行滿意度調(diào)查，并對患者病情恢復(fù)進行評估，與設(shè)定的臨床路徑成效指標對照評價，是否達到預(yù)期的目標并記錄偏差。④臨床路徑標準：a.住院天數(shù)＜15 d，b.住院費用控制在1.2～1.6萬元，c.手術(shù)前準備時間3～6 d，d.手術(shù)后恢復(fù)時間8～9 d。

1.2.3 評價指標：住院天數(shù)、手術(shù)前準備天數(shù)、手術(shù)后恢復(fù)天數(shù)、住院費用、藥品費用、檢查費用、藥品費用占住院費用比例、檢查費占住院費用比例、國家包蟲病救治項目實際報銷費用、國家醫(yī)保報銷費用、零支付人數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、患者滿意度指標進行比較和評價。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用PEMS3.1 for Windows軟件分析，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者均治愈出院，臨床路徑組住院天數(shù)、手術(shù)后恢復(fù)時間、住院費用、國家包蟲病救治項目實際報銷費用均少于對照組，零支付高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2～表5。

表2 兩組住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、手術(shù)恢復(fù)時間的比較:

表3 兩組住院費用、藥品費用、檢查費用、藥品費用占住院費用比例、檢查費占住院費用比例的比較

表4 兩組國家醫(yī)保報銷費用與國家包蟲病項目保險費用的比較

3 討 論

表5 兩組零支付人數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、患者滿意度的比較

臨床路徑（clinical pathway，CP）是20世紀80年代美國醫(yī)療機構(gòu)為順應(yīng)當時的醫(yī)院內(nèi)部和外部環(huán)境的改變而產(chǎn)生的一種全新醫(yī)療服務(wù)模式，施行后產(chǎn)生良好的效果，很快在世界許多國家和地區(qū)得到推廣。1990年，美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院，選擇了部分病種，并按照預(yù)定的既可縮短平均住院天數(shù)和節(jié)約費用，又可達到預(yù)期治療效果的醫(yī)療護理計劃治療患者。此種模式提出后受到了美國醫(yī)學(xué)界和醫(yī)院界的重視，并逐步試行和推廣。人們將此種既能貫徹質(zhì)量保證法以及持續(xù)質(zhì)量改進法（CQI），節(jié)約資源，又能達到單病種質(zhì)量管理的診療標準化模式，稱之為臨床路徑。此種模式提出后受到美國醫(yī)學(xué)界的重視，并逐步實行或推廣[2]。

目前國際上共制定22個專業(yè)112個病種的臨床路徑。我國為進一步深化醫(yī)療改革，規(guī)范醫(yī)療規(guī)范，自2010年初，衛(wèi)生部在全國各大醫(yī)院推出了臨床路徑管理試點工作，并在各省試點醫(yī)院推廣。肝囊型包蟲病臨床路徑管理試點工作首先由新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院開始實施，并逐步向周圍地州醫(yī)院推廣試用。

我院自2012年6月初開始實施臨床路徑，截止2013年5月共完成臨床路徑50例。與對照組比較，經(jīng)數(shù)據(jù)分析，臨床路徑組住院費用及藥品費用較對照組減少（P＜0.05），住院天數(shù)及術(shù)后恢復(fù)時間較對照組縮短，（P＜0.05），分析其中原因：①對進入臨床路徑患者，嚴格按照路徑實施方案實施；②針對臨床路徑患者，我院開通綠色通道，協(xié)調(diào)醫(yī)技、醫(yī)務(wù)科、遠程會診辦公室及手術(shù)室等部門，及時完善各項檢查，在規(guī)定時間內(nèi)完成遠程會診，盡早安排、實施手術(shù)；③術(shù)后按照路徑方案，嚴格把關(guān)，進一步規(guī)范抗菌及保肝等藥物使用，有效控制術(shù)后藥品費用；④與對照組相比，臨床路徑組患者病種較單一，合并癥較少，術(shù)前術(shù)后相關(guān)科室會診及并發(fā)癥相對減少，有效的縮短了住院時間及費用；⑤臨床路徑組手術(shù)方案中根治性手術(shù)比例較對照組高，手術(shù)后并發(fā)癥明顯低于對照組，術(shù)后恢復(fù)較快，患者滿意度較高；⑥隨意診治方案進行規(guī)范性。

我院包蟲病手術(shù)患者患者多數(shù)來自農(nóng)林牧區(qū)，多數(shù)有國家醫(yī)療保險（農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療及城鎮(zhèn)醫(yī)保等），按照國家相關(guān)規(guī)定，結(jié)賬時先按國家醫(yī)保報銷比例結(jié)算，剩余花費按照國家包蟲病救治項目補助原則，報銷8000元以內(nèi)費用，所以多數(shù)患者結(jié)算后退還全部住院費用，存在零支付情況；分析兩組病例情況，50例患者中臨床路徑組零支付人數(shù)40例，對照組零支付人數(shù)27例，組間P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。

肝囊型包蟲病臨床路徑作為一種科學(xué)的診療及護理模式，進一步規(guī)范了包蟲病診療行為，合理的利用醫(yī)療資源，減少資源浪費[3]，縮短了住院時間，減少了住院費用，使患者獲得最佳的服務(wù)，提高了患者滿意度，促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)性改進，值得在臨床進一步推廣使應(yīng)用。

[1] 溫浩.肝包蟲病診斷和手術(shù)治療新進展[J].中華消化外科雜志,2011,8(10):1673-9752.

[2] Vanhaecht K ,Bollmann M.Prevalence and use of clinical patways in 23countries-an international survey by the European Pathway Association[J].Intl J Care Pathw,2006,10(1):28-34.

[3] 袁劍云,英立平.臨床路徑實施手冊[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2001:5.

R532.32

B

1671-8194（2014）22-0100-02

*通訊作者：E-mail： www.ap5507 @sina.com