肝淀粉樣變性的顯微和超微結構觀察

吳敏霞，陳 虹，周琳瑛，鐘秀容

淀粉樣變性病是一組以細胞外淀粉樣物質沉積為特征的系統性疾病。可溶性前體蛋白錯誤折疊成不溶性淀粉樣纖維相對抵制蛋白酶的溶解、消化作用，在組織、器官積聚，干擾、破壞其功能與結構，最終可導致死亡［1］。該研究應用透射電鏡結合光鏡對肝淀粉樣變性肝活檢組織的超微結構進行觀察，以利于豐富臨床肝淀粉樣變性的診斷。

1 材料與方法

1.1 研究對象 患者，男，因反復腹脹痛6個月，眼鞏膜黃染、皮膚黃染2個月為主訴入院，病程中出現發熱、進行性納差等癥狀。體檢皮膚鞏膜中度黃染，可疑肝掌，肝區叩痛，移動性濁音陽性。輔助檢查:谷草轉氨酶262 U/L，谷丙轉氨酶130 U/L，谷氨酰轉肽酶454 U/L，直接膽紅素146 μmol/L，膽堿酯酶2 460 U/L。

1.2 方法 實驗室檢查患者血、尿、糞及腎功、血脂、電解質、甲胎蛋白、癌胚抗原、凝血全套正常。B超引導下經皮肝穿，行右肝實質穿刺活檢術，取出組織送病檢，取部分標本用10%中性福爾馬林固定、石蠟包埋，2 μm厚切片，行常規HE染色觀察;4 μm厚切片行剛果紅、高錳酸鉀處理剛果紅染色，普通光、偏振光觀察;取部分標本經3%戊二醛－1.5%多聚甲醛混合液固定，1%鋨酸后固定，環氧樹脂618包埋后，超薄切片經醋酸鈾和枸櫞酸鉛雙染，Hu－12A透射電鏡觀察。

2 結果

2.1 顯微結構觀察 光鏡下淀粉樣物質可沉積于肝細胞間、竇周間隙、匯管區，肝細胞數量顯著減少，肝細胞萎縮，體積變小，竇周間隙明顯增寬，匯管區無細胞性增寬，放射性肝板結構紊亂，這些受累的區域無細胞或細胞過少;剛果紅染色顯示肝細胞間、竇周間隙、匯管區可見大量特征性磚紅色物質沉積，氧化剛果紅染色顯示肝細胞間、竇周間隙、匯管區特殊物質未褪色，仍顯染色陽性結果，見圖1。

2.2 超微結構觀察 電鏡下可見肝細胞間及肝竇周隙許多排列不規則的、直的、無分支的細纖維絲組成，細纖維絲直徑約10 nm，成球狀或束狀;沉著在肝細胞間的淀粉樣物質，逐漸壓迫肝細胞以致肝細胞逐漸萎縮，肝細胞表面微絨毛減少，后來細胞膜破裂，肝細胞崩解，線粒體、糖原顆粒等膜性細胞器游離乃至消失，出現裸核，部分肝細胞胞質內可見脂褐素顆粒沉積，部分肝細胞內可見少量脂滴，尚存的肝細胞結構基本正常，殘存毛細膽管未見擴張、淤膽及膽栓形成，匯管區未見炎癥細胞浸潤，小膽管正常，未見破壞及淤膽;淀粉樣物質的團塊，沒有界膜包繞，符合肝淀粉樣變性的病理改變，見圖2。

圖2 電鏡下觀察肝組織中的淀粉樣物質

3 討論

淀粉樣變性類型繁多［2］，根據沉積物生化成分不同，淀粉樣腎病最常見的類型為免疫球蛋白輕鏈型(AL)和淀粉樣蛋白A型(AA)。高錳酸鉀處理剛果紅染色可以鑒別AL和AA型。病肝組織在肝竇間隙、肝細胞間及匯管區廣泛性剛果紅染色陽性，導致肝細胞嚴重減少、萎縮，肝板結構紊亂、消失，匯管區縮小，表明淀粉樣物質大量沉積，肝組織失去正常結構，病情嚴重;經高錳酸鉀處理剛果紅染色不褪色，仍顯陽性結果，可以肯定是1例AL即原發型淀粉樣變性病。

電鏡下淀粉樣物質呈現長短不一、? 8～10 nm、排列雜亂，僵硬、無分支細纖維狀結構，每條纖維由2～5條以反平行或交叉β片層形式排列的纖維絲組成，這種三維結構與特殊染色及光學特性有關［3］。淀粉樣細絲與微管、微絲等細胞骨架成分結構不同，微管是中空直管狀結構，外徑約24 nm，內徑約15 nm，管壁厚6～9 nm，長度在幾微米至幾厘米不等，微絲直徑約6 nm，為纖細的螺旋狀細絲結構，三者超微結構不同，在疾病的較早期即臨床上肝功能未受損僅肝組織出現極少量的淀粉樣細絲也能在電鏡下明顯區分。早期淀粉樣物質先沉積于竇周間隙，使得肝細胞與血竇距離增加，肝細胞獲取營養物質困難，肝細胞功能受到一定影響，隨著淀粉樣物質的增多，逐漸沉積在肝細胞間，甚至擠壓肝細胞，使其萎縮，微絨毛減少，病情進一步發展，肝細胞崩解，形成裸核，肝細胞失去正常功能。本例中可見肝細胞萎縮、減少、甚至消失，并出現裸核現象，說明病情發展到了較晚期，匯管區未見炎癥細胞浸潤，可以排除是炎癥引起的或是本身就是一類炎癥性的疾病。

淀粉樣蛋白可沉積于不同的系統和器官，表現出復雜的臨床癥狀，由于淀粉樣蛋白極其穩定，清除極其困難，給淀粉樣變性治療帶來了極大困難。因此，進行淀粉樣變的早期診斷和正確分型非常重要。光鏡下鑒定淀粉樣物質的最好方法是用免疫組化或免疫熒光做特異性的抗淀粉樣蛋白染色［4］，但由于早期淀粉樣變性病變區域較小及免疫反應不可避免出現的假陰性，導致淀粉樣變性疾病未能及時準確的診斷，故對懷疑的病例進行肝組織的電鏡超微結構檢查是一種早期發現和診斷淀粉樣變性的有效手段。

［1］鄒萬忠.淀粉樣變性和淀粉樣變性病［M］//陳欽材，楊光華.病理學進展.北京:人民衛生出版社，1987:182－91.

［2］Katzmann J A，Abraham R S，Dispenzieri A，et al.Diagnostic performance of quantitative kappa and Lambda free light chain assays in clinical practice［J］.Clin Chem，2005，51(5):878 －81.

［3］Merlini G.Treatment of primary amyloidosis［J］.Semin Hematol，1995，32(1):60 －79.

［4］Lee D D，Huang C Y，Wong C K.Dermatopathologic findings in 20 cases of systemic amyloidosis［J］.Am J Dermatopathol，1998，20(5):438－42.