農村重大疾病保障政策研究

劉小青

摘要：目前，我國針對農村居民重大疾病的保障政策主要有新農合重大疾病醫療保障和農村居民大病保險兩種。這二者并非互相替代，而是保障水平的疊加。然而，農村不同病種參合者之間的不公平感有可能因此而加劇，大病保險削減新農合基金結余的程度以及由新農合基金向商業保險機構購買大病保險的合法性有待論證。鑒于此，有必要將兩種大病保障政策融合為一種制度，引入重大疾病醫療費用補償的家計調查制度，當新農合保障水平提高到與城鎮職工醫保水平相當之后，再考慮將基金一部分用于大病保障。

關鍵詞：農村重大疾病；新農合重大疾病醫療保障；農村居民大病保險

中圖分類號：C913.7文獻標識碼：A文章編號：1003-0751（2014）03-0070-05

一、引言

2010年以來，為了進一步提高保障水平，緩解農村居民的災難性衛生支出問題，我國農村地區先后推出兩項減輕農村居民重大疾病醫療費用風險的政策。一是2010年開始試點的新農合重大疾病醫療保障，主要以新農合基金支持為主、醫療救助基金補助為輔，按病種進行保障；二是2012年根據國家發展和改革委員會等六部委發布的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（下文簡稱《指導意見》）開始實施的農村居民大病保險，主要用新農合部分基金向商業保險機構購買大病保險，按費用進行補償。到2013年8月，前者所保障的病種已增至20類，后者的實施方案在各地陸續出臺。

伴隨著各地政策實施進展，相關研究也持續跟進，呈現兩個特點：第一，新農合重大疾病醫療保障的實證研究不斷增加。主要是對典型地區試點工作的經驗介紹以及全國實施情況和運行效果的研究。研究者發現，目前各地在實施新農合重大疾病醫療保障制度時存在一些問題，如安徽省存在醫療機構分解收費、臨床路徑執行不到位、基層醫療機構服務能力亟須提高等問題①，山東省存在實際補償比例較低、按病種治療缺乏收費標準、醫療救助水平較低、新農合信息化建設滯后等問題②。就全國來看，存在東部地區受益率高于中部和西部地區、中部地區補償水平略高于東部和西部地區等現象，區域間保障待遇存在差異。③同時，新農合大病醫療保障制度本身也面臨潛在的挑戰，如按病種進行補償，易導致參合農民對病種間不公平性的不滿，隨著重大疾病覆蓋范圍的擴大，基金的風險也隨之增加④，等等。第二，有關大病保險性質和經辦方式的討論成為熱門。多數學者認為，大病保險的性質屬于基本醫療保險范疇。⑤基于此，有學者不認同大病保險一定要由商業保險公司經辦的方式，認為商業保險公司經營基本醫療保險并不比社會保險經辦機構更具優勢，而且在世界范圍內，基本醫療保險由商業保險公司經營管理的并不多見。⑥王東進推翻了“大病保險”的提法，代之以“重特大疾病保障和救助機制”，認為此才屬于全民醫保體系的范疇，是基本醫保制度的補充。⑦以上研究多是圍繞單個制度的實施效果、制度的學理特征以及制度的宏觀設計而展開的，尚未涉及兩種制度對共同的服務對象——農村居民——所產生的或未來可能產生的影響。然而，在衡量農村居民承擔災難性衛生支出壓力的能力以及與之相應的福利水平時，對重大疾病醫療保障制度整體架構的綜合評估，是不可逾越的。本文認為，在制度實施初期，有必要理清農村現有重大疾病醫療保障的政策框架，明確政策保障范圍，使制度之間相輔相成，有助于完善農村居民重大疾病醫療保障制度。

二、農村重大疾病醫療保障政策實施現狀

1.新農合重大疾病醫療保障的實施情況

2010年以來，新農合重大疾病醫療保障制度在資金來源、保障對象和補償比例方面總體上沒有根本變化，保障病種范圍逐年擴大，支付方式和組織管理等方面的規定逐步精細化。以重要文件和會議的時間為節點，新農合重大疾病醫療保障制度的發展可以分為“2010年試點——2011年推進——2012年全面實施”三個階段⑧。目前，該制度已形成比較穩定的管理架構和運行機制。

在管理架構方面，新農合重大疾病醫療保障制度是以重大疾病病種為主線的自上而下的醫療衛生制度。在整個制度設計與實施中，衛生部、省級衛生行政部門、定點醫療機構、統籌地區新農合經辦機構分別扮演了不同的角色。衛生部扮演了核心角色，負責制定全國新農合重大疾病醫療保障制度的基本框架，規定病種范圍、醫療費用標準、補償標準、診療標準、診療制度以及藥品分配等基本原則問題。省級衛生部門負責制定政策實施方案，細化衛生部制定的臨床路徑，制定標準化診療方案，明確各重大疾病定點醫療機構的認定標準。定點醫療機構在上述規范下實施對特定病種的診療。統籌地區新農合經辦機構則扮演了制度末端的付費角色，它與定點醫療機構之間發生付費與提供醫療服務的交易。

在具體運行方面，新農合重大疾病醫療保障制度在保障病種種類、支付方式等方面不斷改善。2010年至今，該制度堅持以特定病種為保障范圍，給予符合條件的患者不低于70%的補償待遇，補償不受新農合報銷藥品目錄與診療項目限制，不設起付線，且不計入患者當年新農合封頂線計算基數。隨著新農合引入商業保險機構參與的經辦方式，重大疾病醫療保障也在探索與商業保險相結合的模式。⑨在此框架下，保障病種大幅增加。到2013年7月，多數省份達到了20種重大疾病病種的覆蓋要求，甘肅、海南、山東、吉林、安徽等省份在此基礎上增加了新的病種。同時，支付方式改革順利推進。目前，針對重大疾病的支付方式主要是按病種定額付費和按病種限額付費兩種方式。在對二者的優劣進行比較后，衛生部門在新農合統籌地區力推按病種定額付費方式。從各省2012年末、2013年初的政策文件看，安徽、海南、湖南等10省實行按病種定額付費方式，河南、青海、甘肅等9省實行按病種限額付費方式，其他少數省市則兩種方式兼有。

2.農村居民大病保險制度及其實施情況

農村居民大病保險制度目前在我國剛剛進入試點階段，其基本內容主要包括以下幾個方面。

（1）籌資來源和標準。從籌資來源上看，各地普遍按照《指導意見》的要求，主要從新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。資金的籌集主要有三種做法：一是直接從新農合基金支出戶中列支，如山東省淄博市博山區；二是設立大病保險基金專戶，實行專款專用，如浙江省湖州市；三是在新農合基金分塊中加入大病保險基金，如河南省新鄭市。籌資標準有定額籌資和比例籌資兩種。其中多數地區采用定額籌資標準，如安徽、山東、江蘇等省將大病保險人均籌資額度限定在15—30元之間，青海省、吉林省人均籌資50元/年。比例籌資主要以新農合當年基金收入（如廣東、福建）或人均籌資標準（如貴州、內蒙古、河南、山西）為基數，比例在5%—10%之間。

（2）補償辦法。在補償標準上，目前各地實施方案存在兩種補償標準：一是大部分地區以費用為標準；二是山東、浙江兩省繼續延續新農合重大疾病醫療保障的工作方法，從特定病種的保障入手。山東省采取的策略是，從患者負擔較重、療效確切、費用易于控制的病種起步，逐步向大病大額醫療保險過渡。浙江省則支持各地從個人負擔較重的疾病病種起步，或以高額醫療費用和疾病病種相結合的方式探索開展大病保險。在保障范圍上，《指導意見》規定，大病保險主要在參合人患大病發生高額醫療費用的情況下，對新農合補償后需個人負擔的合規醫療費用給予保障。其中合規費用限定了大病保險予以補償的費用范圍。在各地實踐中，除少數省份（如江蘇省）費用補償可以超出基本醫療保險或新農合報銷目錄范圍外，多數省份不允許超出目錄范圍。在補償水平上，大病保險補償實際補償比例不低于50%，按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高補償比例越高。各地根據當地實際情況采取不同的分段支付比例。在起付線和封頂線上，多數地區規定大病保險起付線以統籌區域上年度農民人均純收入為標準，一個醫療年度內，個人負擔的合規醫療費用累計超過這一標準則進入大病保險補償范圍，起付線不含基本醫療保險起付標準以下個人自付部分。有些地區以此為標準根據當地情況對2013年的起付線做了具體規定，如青海、吉林、甘肅起付線設為5000元，山西、遼寧設為1萬元。多數省份對封頂線并未明確，只有少數幾個省份在文件中予以規定，其中遼寧省、吉林省和甘肅省明確大病保險不設封頂線，山東省則設立20萬元封頂線，山西省大病保險補償40萬元封頂。

（3）經辦方式。按照《指導意見》，大病保險制度的經辦主體是商業保險機構。對初次建立大病保險的地區來說，通過招標引入商業保險機構是一次重要嘗試，目前這一環節還在討論和探索中。而對于已經建立大病補充保險或者已經與商業保險機構建立合作關系的地區，大病保險經辦方式的探討更多的是一種經驗分享。

二、農村重大疾病保障政策的特點及政策反思

1.農村重大疾病保障政策的特點

（1）病種和費用保障相互疊加。目前，我國農村存在兩種重大疾病保障政策，一種是對某些重大疾病病種的費用保障，一種是對自付高額費用進行補償的保險。二者并非互相替代，而是相互疊加，共同發揮減輕重大疾病患者的醫療負擔的作用。從農村參合患者的角度講，他可能面臨多種組合的補償方式。如果患者所得疾病不屬于本省實施的新農合重大疾病病種，那么他首先享受到的是原有新農合的補償待遇，若獲得基本補償后，個人自付費用超過了當地大病保險的起付線，則可以繼續享受大病保險的相應補償；如果患者所得疾病屬于本省實施的新農合重大疾病病種，那么他首先享受到的是零起付線的新農合重大疾病醫療保障制度的補償，如果補償之后個人自付費用超過了當地大病保險的起付線，則可以繼續享受大病保險的相應補償。

（2）商業保險機構參與。新農合、新農合重大疾病醫療保障、農村居民大病保險三項政策制度依次出臺使得商業保險機構參與社會醫療保險經辦和管理的改革方向日益清晰。2012年4月，衛生部等部門《關于商業保險機構參與新型農村合作醫療經辦服務的指導意見》就委托商業保險經辦新農合做出規定。2012年11月，《衛生部關于加快推進農村居民重大疾病醫療保障工作的意見》出臺，鼓勵各地探索以政府購買服務等方式，委托具有資質的商業保險機構經辦重大疾病醫療保障管理服務。2012年8月，《指導意見》推出的大病保險制度引入商業保險機構方式，與前者有所不同，它不是購買服務，而是向商業保險機構購買大病保險產品。

（3）新農合基金統一支持。新農合基金主要由政府補貼和個人繳費兩部分組成，新農合重大疾病醫療保障和大病保險所需資金均來源于此。因此，目前新農合基金的主要去向在原來的新農合一般補償和風險基金預留的基礎上，新增了新農合重大疾病醫療保障補償和大病保險補償兩類。

（4）比城鎮居民多一層重大疾病保障政策。大病保險制度在城鎮和農村同時推出后，我國城鎮和農村居民面臨著不同的醫療保障框架，即農村存在“新農合基本保障+新農合重大疾病醫療保障+農村居民大病保險”，城鎮居民則被“城鎮居民醫療保險基本保障+城鎮居民大病保險”的保障模式覆蓋，農村居民比城鎮居民享受更多一層的重大疾病醫療保障。由于新農合重大疾病醫療保障制度內生于新農合，因此，更確切地說，農民所享受的基本醫療保險制度設計不同于城鎮居民醫療保險，它既關注農民一般的醫療需求，還關注有顯著治療效果的特殊疾病的基本保障。

2.關于農村重大疾病保障政策的反思

（1）不同病種患者之間的公平性問題值得研究。兩種大病保障制度的疊加，給農村重大疾病患者帶來更多補償機會，然而這種結構的補償安排可能帶來不同病種患者的不公平感。第一，同樣高額費用下，不同病種的患者所得到的補償待遇不同。對于疾病在20種病種范圍內的患者而言，他在基本醫療保險方面享受到無起付線70%比例的報銷，且不受新農合報銷目錄的限制；對于不在20種病種范圍內的患者，他在基本醫療保險方面享受到有起付線的與醫院級別掛鉤的報銷政策，再加上藥物目錄的限制。有可能產生的一種后果是，所患疾病不在病種范圍內的低收入者與在病種范圍內的高收入者之間存在嚴重不公。第二，大病保險似乎給自付費用高的患者帶來另一層保障，但基于多種原因，大病患者實際享受到大病保險補償的概率并不高。目前，各地現有大病保險所規定的起付線普遍過高。一方面，大病保險所界定的農村居民平均家庭災難性醫療支出標準以我國農村家庭年人均純收入水平為換算標準，而非國際家庭災難性醫療支出標準，且前者遠遠高于后者；另一方面，各地制定的大病保險起付線普遍高于當地農村家庭年人均純收入水平。本文利用統計年鑒中的省級數據對安徽、青海、山西、遼寧、湖北、寧夏、云南等省份農村地區的國際標準家庭災難性水平、家庭年人均純收入和實際大病保險起付線規定做了測算⑩和比較，發現家庭年人均純收入比國際標準家庭災難性衛生支出水平最多高出4365元，大病保險起付線規定比家庭年人均純收入最多高出8768元。因此，大病患者達到起付線的比例并不高，即便達到起付線，由于起付線高于災難性衛生支出臨界線，且只報銷超過起付線以上的部分，大病患者也難以避免災難性衛生支出的發生。

（2）大病保障對新農合結余基金的消化程度難以預知。新農合重大疾病醫療保障的目的之一是充分利用新農合基金，避免過多結余，大病保險的設計初衷也是不增加財政和百姓的負擔。兩制度的開展應有利于縮小新農合基金結余規模。但是，本文利用新農合當年基金結余公式計算得出，2010—2012年，當年基金結余從399.9億元增至814億元。這說明這期間基金結余并沒有因為新農合重大疾病醫療保障制度的實施而有所下降，該制度并沒有對整體基金的使用帶來明顯影響。另外，大病保險能在多大程度上減少新農合基金結余也是一個未知數。2012年基金結余為814億元，2013年全國人均籌資將達到340元左右，那么2013年大病保險撥付按人均籌資額的10%（最高水平）、參合人數8億來計算，共約272億元，占基金結余的1/3。可見，大病保險所用基金只占新農合基金一小部分。而大額費用的發生往往屬于小概率事件，加之前文所述大病保險實際報銷水平的有限性，大病保險基金自身可能也會產生大量剩余（當然這有待實際數據的檢驗）。在新農合基金大量結余但基本保障水平低的情況下，分割一部分基金用于支付發生概率很小的大病保險，并不能達到政策預期效果。建設大病保險與完善基本醫療保障孰輕孰重值得反思。

（3）新農合基金向商業保險機構購買大病保險的合法性有待明確。按照《指導意見》，農村居民大病保險“是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充”，雖然是基本醫療保障范疇，但它的實際操作模式已屬于商業保險。大病保險具有了商業保險的基本要素：投保人是政府部門，被保險人是參加新農合的農村居民，投保人和保險公司簽訂保險合同，期限至少3年，保險項目是大病保險，投保人自愿投保。問題是，雖然投保人向保險公司投保，直接負有繳納保費的責任，即被保險人沒有繳費的義務，但從大病保險資金來源看，大病保險資金來自新農合基金，基金一部分依靠行政部門“強制”征收，另一部分來自各級政府的財政補貼，政府用于購買大病保險的基金一部分來自政府補貼，一部分來自參合農民即被保險人。因此，一方面，參合農民整體“被參加”了大病保險，也即農村居民參加大病保險的前提是同時參加新農合，參加新農合與參加大病保險制度是充分必要條件；另一方面，政府與參合農民之間并沒有產生相應的繳費責任分配協議，投保主體行為的合法性有待論證。

（4）城鄉居民醫療保險制度并軌的方案需修正。在“城鄉統籌”的話語下，建立城鄉一體化的醫療保險制度成為最近幾年學界和決策部門討論的熱門話題。具有代表性的研究成果是鄭功成教授的“三步走戰略”，其中第一階段是在2012年前實現多元醫療保障制度覆蓋全民的目標，同時積極引導與推動城鎮居民基本醫療保險與農村新型合作醫療并軌。相關部門也相繼開展了新農合與城鎮居民基本醫療保險合并的試點，目前主要是東部沿海發達地區建立了城鄉統一的居民醫療保險制度。新農合重大疾病醫療保障的出現給以上制度合并思路帶來挑戰。農村居民基本醫療保險與城鎮居民醫療保險制度結構不同。如果將新農合與城鎮居民醫療保險合并，那么，需要在城鎮居民醫療保險中增加與新農合一樣的重大疾病病種的醫療保障，或者取消農村的重大疾病醫療保障。只有如此，才能實現兩個制度在結構上的對接。在城鎮居民醫療保險中增加重大疾病醫療保障項目，意味著政府和城鎮居民分別要多投入一些資金用于保障重大疾病。拋開重大疾病醫療保障的資金需求不說，僅新農合原有制度和城鎮居民醫療保險合并，城鄉醫保將覆蓋十多億人，依靠政府大規模補貼來提高如此大規模人口的籌資水平顯然是不現實的。而取消新農合重大疾病保障項目，顯然有違福利剛性。如果不增加城鎮居民的重大疾病保障，在農村繼續實施現有政策，合并后的城鄉居民基本醫療保險將面臨基金如何劃分問題，在其他保障條件相同的情況下，這不僅會產生不同病種患者之間的不公平感，還可能引發城鎮居民對不同保障內容的質疑。

三、結論和建議

基于前文分析，本文認為，我國農村兩種重大疾病保障政策各自都存在一些問題，這些問題足以影響農村大病患者的保障水平和農村醫療保障制度體系的建構，因此有必要從以下幾個方面綜合考慮完善農村重大疾病保障制度。

第一，將新農合重大疾病醫療保障與大病保險融合為一種大病保障制度。新農合重大疾病醫療保障制度只保障特定病種，大病保險保障特定費用水平以上的費用風險，兩者共同作用于農村居民，既增加了制度的煩瑣，又容易引發不公平感。建議在綜合考慮醫療質量、醫療費用精算、費用風險的分散效果和保障公平性的基礎上將兩種保障模式融合為一種，提高大病保障水平，使農村大病患者最多經過“基本醫療保險+大病保障+醫療救助”三個層面的保障即可避免災難性衛生支出的發生，這樣既提高了保障的可及性，也有利于制度的簡化運行。另外，重大疾病保障制度的融合，將為未來城鄉基本醫療保險制度的并軌提供有利條件。

第二，在整合大病保障制度的基礎上，引入重大疾病醫療費用補償的家計調查制度。不同收入水平的家庭所對應災難性支出的臨界點是不同的。為了緩和不同病種患者之間的不公平感，對大病患者進行家計調查，根據其家庭承擔能力進行補償，以保障其不陷入災難性衛生支出為宜。重大疾病醫療保障應該是解決基本困難，而非“錦上添花”。

第三，當新農合保障提高到與城鎮職工基本醫保相當的水平之后，再考慮在全國范圍內實施將一部分基金用于大病保障的政策。由于新農合存在事實上的籌資水平低、保障水平低的問題，而基層有些地方確實也發生了基金緊張的現象，因此，并不是所有地區都適合劃出一部分新農合基金用于重大疾病保障，怎樣切實提高新農合保障水平仍然是首先考慮的問題。另外，目前的大病保險制度在保障水平和經辦方式等方面均存在詬病，其根源是此種形式的大病保險缺乏實施的經濟和社會基礎，建議在整合兩種大病保障制度的過程中，慎重選擇籌資和經辦方式。筆者認為，當新農合基本保障達到一定水平后，實行自愿性額外繳費式大病保障制度具有可行性。到那時，大病保障是否由商業保險公司經辦就無須爭論了。

注釋

①徐恒秋：《安徽省新農合大病保障政策的經驗與挑戰》，《中國衛生政策研究》2012第12期。②王海立、徐凌忠：《山東省實施重大疾病醫療保障試點工作的思考》，《社區醫學雜志》2012年第3期。③⑧⑨代濤、毛阿燕、謝莉琴、周穎萍：《我國新農合重大疾病保障制度的政策分析》，《中國衛生政策研究》2013年第6期。④程斌、應亞珍：《提高農村居民重大疾病醫療保障水平策略探討》，《中國農村衛生事業管理》2012年第6期。⑤參見沈煥根、王偉：《大病保險按病種劃分公平嗎》，《中國醫療保險》2013年第4期；葛媛媛：《大病保險政策幾經調整的糾結與思考——基于如皋市的實踐》，《中國醫療保險》2013年第4期；⑥烏日圖：《關于大病保險的思考》，《中國醫療保險》2013年第1期。⑦王東進：《建立重特大疾病保障和救助機制是健全全民醫保體系的重大課題——學習黨的十八大報告體會與思考之二》，《中國醫療保險》2013年第4期。⑩估算方法借鑒朱銘來、宋占軍等：《大病保險補償模式的思考——基于天津市城鄉居民住院數據的實證分析》，《保險研究》2013年第1期。根據《新型農村合作醫療信息統計手冊（2011）》的解釋，基金總額=本年度的籌資總額（包括中央地方財政配套資金、農民個人繳納資金、新農合基金本年度產生的全部利息收入、其他來源的資金）+新農合基金上一年結轉金額（含家庭賬戶基金結轉、風險基金結轉）的合計數。新農合當年基金結余公式是：新農合當年基金結余=本年度籌資總額+新農合基金上一年結轉金額-本年度新農合金支出總額。陳竺：《全面貫徹落實黨的十八大精神為提高人民健康水平而努力奮斗》，http：//www.chinapop.gov.cn，2013年1月7日。李珍指出，在中國現有的三個基本醫療保障制度中，新農合的保障水平是最低的，其直接原因是籌資水平低。詳見李珍：《重構醫療保險體系 提高醫保覆蓋率及保障水平》，《衛生經濟研究》2013年第6期。鄭功成：《中國社會保障改革與發展戰略》（醫療保障卷），人民出版社，2011年，第12—13頁。賈華杰、溫鈊：《新農合：冒進的風險》，經濟觀察網，http：//www.eeo.com.cn/2013/0803/247842.shtml，2013年8月3日。

責任編輯：海玉