標準化病人在護理操作技能教學中的應用

查璐琴，姚愛萍

（許昌學院，河南 許昌 461000）

1 對象與方法

1.1 對象

將我校2011—2013學年中職護生（2010級護理1、2、3和4班）隨機分為兩組。2、3班為實驗班，共109名護生，其中男生9名，女生100名；1、4班為對照班，共120名，其中男生12名，女生108名。兩班年齡、性別、基礎文化程度和已學課程成績比較，差異無顯著性（P均>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 選擇和培訓合格的標準化病人 標準化病人，俗稱“病人模特”（standardized patients，SP）。由SP扮演病人，按照事先設計好的病例，表現出一定的癥狀體征，供護生評估病人、護理技能操作訓練，培養護生分析病例、健康宣教能力，溝通能力，人文關懷能力，從而提高護生的臨床綜合能力[1]。

（1）SP的選擇：篩選教師和護生各4名，教師SP每人有8～10個案例和所涉及情景的表演任務，并負責訓練與考核評估。學生SP每人有3～5個案例和所涉及情景的表演任務，并負責考核評估[2]。

教師和學生SP走進臨床與醫院相應病區，和臨床經驗豐富的護士通過討論編寫及修訂病例，匯總的60個個案病例涉及基礎護理的全部內容及應急情景。SP扮演病人，按照事先設計好的病例，表現出一定的癥狀體征，供護生進行評估病人、護理技能操作訓練。SP除模擬病人外，還要設置一些障礙，如病人恐懼、憤怒、不合作、拒絕治療等，以鍛煉學生分析、應對和解決問題的能力。此外還可設置意外情景，考查護生面對意外情景時的應對與溝通協調能力。如心肌梗死病人與鄰床吵架時心肌梗死突然發作；肝硬化病人突發嘔血；胸外術后帶胸腔閉式引流管者自行翻身后管道滑脫，病人驚恐；化療病人靜脈輸注化療藥過程中發生穿刺局部外滲紅腫，病人大吵大鬧；輸液過程中發生寒顫、高熱、皮疹等輸液反應；高齡病人腹部大手術后害怕切口痛拒絕翻身、拍背；術后第一天出現多名家屬同時陪伴時的管理；靜脈穿刺兩針不成功，語言又不恰當導致病人發怒，存在暴力傾向；分發口服藥時病人質疑而拒絕服藥等情景[3]。

（2）SP的培訓。SP具體培訓步驟如下：①SP工作基本原則培訓，包括守時、表演忠實于案例、反饋適當、保持中立。②訓練SP掌握護理問診及體檢的臨床技能和評價技能，按照護理專業的要求及工作特點，要求SP熟悉健康評估的一般程序，明確每一個環節工作內容。③個案培訓：以疾病為單位，進行病史、癥狀、體征和輔助檢查結果的培訓，并訓練SP掌握模擬病人的技能和訓練SP掌握護理操作的技能與評價技能[4]。學生SP培訓期為兩個月。具體過程如下：首先進行理論學習，介紹SP的定義、特點、發展、職責和意義、培訓要求等；然后進入臨床觀察與學習，深入臨床一線，觀察臨床各類病人并與之溝通，了解病人內心感受與心理變化；最后是演示練習，依照基礎護理學教學大綱和模擬護理病例，SP扮演模擬病例中的相應病人（模擬相應的癥狀和體征、情緒變化、面部表情、動作、姿態、聲音等），且每次演示的表現相對穩定，以便提供逼真且恒定的臨床場景。

1.2.2 實驗班教學方法 在教學前兩周，教師根據教學計劃和教學大綱，結合護理操作的重點和難點以及臨床實際病例，先挑選兩個模擬病例（兩個模擬病例中病人病情相似且涉及統一基礎護理學操作技術）并預先提供給護生，讓其圍繞病例進行預習，熟練掌握實驗教學所涉及的操作步驟和操作規程。實驗課上，首先由SP扮演模擬病例1中的病人角色，教師演示對該病人的護理操作。然后扮演模擬病例2中的病人角色，教師選取1名護生完成模擬病例的相關護理，其他護生觀摩并進行討論和評價，最后由教師進行總結。護生在類臨床環境中對“病人”進行護理操作，操作全過程都伴隨著針對病人病情及文化背景的人文溝通，體現著人文關懷[5]。

1.2.3 研究過程 實驗班采用SP教學模式；對照班采用傳統教學法。將實驗班分為8個小組，每組1名SP。先進行單向操作訓練，考核過關后參加綜合測試。

1.2.4 評分標準（1）重點臨床處置能力（包括護理決策能力、應急事件反應及處理能力）；（2）溝通交流能力（包括態度、交流技巧、獲取病人健康資料的能力、獲取病人及其家屬支持的能力）；（3）健康教育能力（包括語言組織能力、教學內容組織能力、教育方法設計能力）。

1.2.5 考核方法 先進行單項考核。課程結束1周后，兩班進行

統一操作考核。考核前教師將考場設置在模擬病房，并預先設計兩個模擬病例（兩個病例兩組均未接觸過），各涉及1項主要護理操作項目。考試時護生隨機抽取1個模擬病例，并完成該病例中涉及的護理操作。考核結束后由教師和SP同時評分，取其平均值作為單項考核成績。然后進行綜合考核，考核時，護生先閱讀病例，然后確定該病人需要的護理措施。在所需的護理措施中隨機抽取3項作為考核內容。教師、臨床護理教師、SP共同評分，取平均值作為最終成績。

2 結果

2.1 兩班臨床綜合能力和技能成績比較（見表1）

表1 兩班臨床綜合能力和技能成績比較（±s，分）

表1 兩班臨床綜合能力和技能成績比較（±s，分）

注：*表示與對照班相比P<0.01

班別 n 技能成績實驗班對照班10912086.70±6.21*80.23±7.35*臨床綜合能力85.82±6.58*78.18±6.13*

經t檢驗，可知實驗班臨床綜合能力和技能成績明顯高于對照班。

2.2 兩班愛傷意識和應急事件反應及處理能力比較（見表2）

表2 兩班愛傷意識和應急事件反應及處理能力比較（±s，分）

表2 兩班愛傷意識和應急事件反應及處理能力比較（±s，分）

注：*表示與對照班相比P<0.01

班別 n 應急事件處理能力實驗班對照班10912018.70±6.34*11.23±5.22*愛傷意識17.82±1.88*5.38±1.73*

經t檢驗，可知實驗班愛傷意識和對應急事件的反應及處理能力明顯高于對照班。

2.3 實驗班對使用SP考核的評價（見表3）

表3 實驗班對使用SP考核的評價（n）

2.4 臨床護理教師對兩班的評價（見表4、表5）

表4 臨床護理教師對實驗班的評價（n）

3 討論與分析

3.1 有利于培養護生的溝通技巧和愛傷觀念

在實驗教學中，SP會根據病例要求，模擬相應癥狀、體征，隨著操作的進行，及時表達自己的感受，教師可以清楚觀察護生的操作是否合格，有利于護生及時改進護理技能。在扮演病人的過程中，護生能進入病人的內心世界，體會病人的痛苦，從而培養其愛傷觀念。

表4 臨床護理教師對對照班的評價（n）

3.2 有利于培養護生解決問題能力

在應用SP進行操作訓練和考核時，SP可模擬病例中容易出現的一些突發現象，以考核護生應變能力和解決問題能力。如SP可以在靜脈輸液操作中，模擬穿刺失敗后拒絕再次穿刺或其他突發現象，讓護生進行應對和處理。

3.3 強化護生核對意識，減少差錯事故

傳統教學中，核對制度往往流于形式，如在進行核對時，只是象征性地看看床頭卡，然后自問自答。但是對SP，核對床號、姓名時，一問一答，清楚明了，SP也可以根據要求故意答錯病人的名字，以考核護生的核對意識，從而減少臨床差錯事故的發生[6]。

3.4 應用SP的優勢與局限

SP可模擬真實病人，且不受教學時間、地點的限制，能重復使用，為臨床實踐教學提供了穩定的病例來源，能部分解決臨床教學資源不足的問題。SP參與教學調動了學生學習興趣和主動性，促進學生臨床技能的掌握。通過與SP的互動，學生的溝通能力得到提高，有助于其良好職業道德的形成。在模擬臨床情境中，學生能真正體驗護士身份，樹立自信心。

通過病例、考核方法的標準化，保證SP表演及反饋的一致，使得考核更加客觀、公正，考核內容更加全面。但由于SP僅能表現部分癥狀或體征，難以表現許多陽性體征，且可能過于配合，又多是典型病例，不能完全體現臨床疾病的多樣性及病人臨床表現的復雜性，因此，應用SP不能完全代替臨床見習。同時SP培訓的經費問題也限制了其應用與推廣。

3.5 教師SP和學生SP的優缺點

（1）具有豐富醫學、護理知識和臨床教學經驗的教師完全可以勝任SP的工作。他們熟悉疾病和病人的表現，一般不需專門培訓，且能夠穩定地參與教學工作，保證了SP隊伍的穩定性。根據對學生的考核，教師SP可以直接了解教學中存在的問題和不足，便于改進教學方法。但也有部分學生在面對教師SP時心理緊張，不能順利進入角色。同時，教師擔任SP也使其教學任務有所加重，并且1位教師SP要配合多位學生完成訓練，容易產生疲勞感，導致教學質量下降。

（2）學生SP一般由已學習過一定醫學知識的學生擔任，其優勢在于具有一定醫學知識，易于培訓和管理，能夠保持SP隊伍的相對穩定。而且學生敢于對學生SP的指導及訓練提出質疑，能夠將更多的問題反饋給教師，這也是教師SP不能做到的。大多數學生SP認為SP經歷有利于學習，在扮演病人的過程中能夠換位思考，有利于建立和諧的醫患關系。缺點是學生SP易使用醫學術語產生暗示，在考核時容易引起護生對于考核公平性的擔憂。此外，1名學生SP一般只能參與1～2年的教學工作，畢業或進入臨床實習后需要培訓新的SP。

3.6 SP不能取代臨床實踐

SP僅有主觀模仿而沒有客觀體征，其表演的也只是一些典型的病人，病種較單一，護生從中獲得的實際經驗有限，因此不能替代臨床實踐教學。此外，SP在扮演病例角色中的有效評估機制還有待進一步研究和完善。

[1]張璐姣.標準化病人在我國護理教育中的應用[J].護理學報，2010，17（11A）：18-20.

[2]楊麗，李靜靜，房兆.標準化病人在護理教育中的應用探討[J].西北醫學教育，2009（2）：242，280.

[3]許樂，肖春秀，郭誼楠，等.標準化病人臨床情景模擬教學對護理專業本科學生臨床能力的影響[J].中華護理教育，2011，8（6）：252-254.

[4]張莉芳，蔡益民.標準化病人在護理學基礎操作技能教學中的應用設想[J].中華護理教育，2009，6（6）：270-271.

[5]莊淑梅.標準化病人在基礎護理學教學中的應用[J].全科護理，2010（22）：1978-1980.

[6]趙麗華，趙曉華，胡小萍，等.標準化病人在靜脈輸液技能考核中的運用[J].護理研究，2011（11）：3103-3104.