房室分離在分析心電圖中的臨床價值
——附1例報告

張兆國 李立華

房室分離在分析心電圖中的臨床價值
——附1例報告

張兆國 李立華

房室分離；心電圖；電解質(zhì)紊亂；心律失常；房室阻滯

病例：患者男，66歲，主因慢性腹瀉2年，加重1周住院，入院確診為潰瘍性結(jié)腸炎，入院時心電圖出現(xiàn)竇性心律和陣發(fā)性交界區(qū)心動過速交替，存在房室分離現(xiàn)象（圖1），考慮電解質(zhì)紊亂造成的心電圖改變，急查血鉀2.9 mmol／L，經(jīng)補鉀和補鎂治療3 d后，心電圖恢復(fù)正常。

圖1 房室分離心電圖

房室分離指在某種生理和病理情況下，心臟有兩個起搏點發(fā)放沖動，其中心房由竇性、房性和能夠逆?zhèn)鞯叫姆康姆渴医唤鐓^(qū)的起搏點控制，心室由房室交界區(qū)或心室起搏點控制，兩者的激動在房室交界區(qū)內(nèi)產(chǎn)生一系列干擾現(xiàn)象和阻滯現(xiàn)象（≥3次）。兩個分離心律的關(guān)系取決于房室前傳和逆?zhèn)鞯臓顟B(tài)。房室分離是某種心律失常特有的心電現(xiàn)象，而不是一個心電圖診斷，在多種心律失常中都可出現(xiàn)房室分離現(xiàn)象，如心房顫動、陣發(fā)性室性心動過速、3度房室阻滯、電解質(zhì)紊亂和洋地黃中毒等引起非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速等。上述心律失常在基層醫(yī)院門診發(fā)生率較高，但全科醫(yī)師對房室分離現(xiàn)象的心電圖認識不足，容易造成誤診和漏診，導(dǎo)致對患者臨床處置不合理，因此，提高基層醫(yī)院全科醫(yī)師的心電圖診斷水平，掌握房室分離心電現(xiàn)象對正確診斷心律失常具有重要的臨床意義。

1 房室分離分類

房室分離根據(jù)心房的沖動能否下傳心室分為完全性房室分離和不完全性房室分離兩類。

1.1 完全性房室分離

指心房的沖動完全不能下傳到心室，心電圖表現(xiàn)為心房率（PP間期）和心室率（RR間期）均固定，二者之間無固定關(guān)系。

1.2 不完全性房室分離

指心房沖動能部分下傳到心室引起心室激動，心電圖表現(xiàn)為心房率（PP間期）基本固定，而心室率（RR間期）不固定，當心房沖動到達房室交界區(qū)時，如果交界區(qū)正處于絕對不應(yīng)期，沖動不能下傳到心室，原心室節(jié)律不受干擾；如果交界區(qū)未處于絕對不應(yīng)期，沖動能下傳到心室，產(chǎn)生心室奪獲并使原來的心室率被打亂而發(fā)生節(jié)律重整。

2 房室分離發(fā)生機制

房室分離的發(fā)生機制是不同起源沖動在房室交界區(qū)相互干擾或發(fā)生阻滯，或二者兼有所導(dǎo)致。不同起源沖動相互干擾的形式有抑制、重整、反復(fù)、同步、不應(yīng)期改變、隱匿性傳導(dǎo)、融合和奪獲等。干擾性房室分離是由于心室提早激動，使本能下傳的P波因遇提早激動產(chǎn)生的生理不應(yīng)期而不能下傳。等律性房室分離是干擾性房室分離最常見的形式之一，其兩個起搏點的頻率接近并同步發(fā)放沖動，導(dǎo)致這兩個節(jié)律相互追逐，如果其持續(xù)存在，心電圖表現(xiàn)為“同步現(xiàn)象”；如果其短暫存在，心電圖表現(xiàn)為“鉤攏現(xiàn)象”，即一個節(jié)律點對另一個節(jié)律點造成正性變時作用的干擾現(xiàn)象，其表現(xiàn)為P波多落在QRS波之中或稍前稍后，P與QRS無傳導(dǎo)關(guān)系（圖2）。

圖2 等律性房室分離心電圖

但在臨床上判斷干擾性房室分離中是否存在傳導(dǎo)阻滯是比較困難的，當心電圖表現(xiàn)為室率＞房率，符合干擾性房室分離時，要認真尋找存在傳導(dǎo)阻滯的證據(jù)：①T波結(jié)束后的P波仍不能下傳心室；②T波結(jié)束后的P波能下傳心室，但出現(xiàn)PR間期延長（圖3A）；③房室分離前、后心電圖有1度或2度房室阻滯表現(xiàn)。傳導(dǎo)阻滯性房室分離是因房室傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生病理性改變造成心房激動不能下傳到心室，心室則在低位的起搏點的控制之下，心房和心室之間形成分離（圖3B）。

3 房室分離的形式

3.1 單純性房室分離

心房全部由竇房結(jié)控制，心室由交界區(qū)節(jié)律點控制，心室率超過心房率，沒有傳導(dǎo)阻滯。這是由于交界區(qū)激動發(fā)生了逆向傳導(dǎo)阻滯，而只能前向傳導(dǎo)控制心室，這種房室分離可以是完全性的，也可以是不完全性的，某些病例可表現(xiàn)為竇性激動間斷地奪獲心室。

3.2 間歇性房室分離

持續(xù)性交界區(qū)心動過速與竇性心律頻率接近時，表現(xiàn)為竇房結(jié)與交界區(qū)競爭，并交替性控制心室，這是臨床上較常見的類型之一。在竇性心動過緩或竇房阻滯時才會出現(xiàn)非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速，一旦竇性心律增快即會消失。

圖3 房室分離心電圖機制

3.3 房室分離合并房室阻滯

心房由竇房結(jié)或異位節(jié)律（心房顫動）控制，心室則由房室交界區(qū)激動控制。心房率超過心室率，但心房激動不能奪獲心室。最常見的是心房顫動伴非陣發(fā)性房室交界區(qū)心動過速。其特點是由于房室交界區(qū)有完全性傳導(dǎo)阻滯，所以交界性激動控制了心室，但有逆向傳導(dǎo)阻滯，心電圖表現(xiàn)為QRS波規(guī)律出現(xiàn)，而逆行P波消失，代之以心房顫動波。

3.4 雙重性交界區(qū)心動過速

交界區(qū)兩個節(jié)律點分別以不同頻率支配心房（逆行P－波）和心室，并相互分離，心房率可大于或小于心室率。一般多為間歇性出現(xiàn)。

4 房室分離的臨床價值

干擾性房室分離是一種房室交界區(qū)的生理傳導(dǎo)障礙，其出現(xiàn)的臨床意義取決于兩個起搏點的頻率和基礎(chǔ)心臟病的病因。若竇性沖動頻率持續(xù)小于50次／min，出現(xiàn)下級起搏點被動發(fā)放時，說明竇房結(jié)功能低下，此時出現(xiàn)的交界區(qū)逸搏心律和室性逸搏心律具有避免心臟驟停的保護性代償意義；如果竇性沖動頻率正常，而下級起搏點主動性的發(fā)放沖動頻率在61～130次／min，兩者競爭性控制心室，出現(xiàn)陣發(fā)性或非陣發(fā)性房室交界區(qū)心動過速或室性心動過速，則多見于洋地黃中毒、急性心肌梗死、心肌炎、低鉀血癥或心臟手術(shù)等。阻滯性房室分離是房室交界區(qū)的病理性傳導(dǎo)障礙，主要見于3度或高度房室阻滯。

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R540.41

A

1008－0740（2014）01－0066－02

2013－09－10）

（本文編輯：李政萍）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.01.016

101105北京，北京市通州區(qū)永樂店衛(wèi)生院內(nèi)科

張兆國，主任醫(yī)師，主要研究心律失常無創(chuàng)診斷技術(shù)，E-mail：zhaoguos＠hotmail.com