醫改提速

4月4日，縣級公立醫院綜合改革電視電話會議召開，同日國家衛生計生委、財政部、中央編辦、國家發改委、人社部5部門聯合下發《關于推進縣級公立醫院綜合改革的意見》，要求2014年要進一步擴大縣級公立醫院綜合改革試點，今年試點縣增加到1011個，覆蓋全國50%以上的縣，5億人口，2015年全面推開。而在9日，發改委發布的《關于非公立醫療機構醫療服務實行市場調節價有關問題的通知》中稱，各地要督促落實非公立醫療機構醫療服務價格實行市場調節的相關政策。

分析人士指出，中央強調做好“破除以藥補醫、創新體制機制、充分調動醫務人員積極性”三篇大文章，體現對深化公立醫院改革的決心和信心，政策環境不斷轉暖，而對民營醫院醫療服務價格松綁，也將推動民營醫療進入黃金投資期，我國的醫療改革正在提速。

從3月25日的國務院常務會議研究確定2014年的深化醫改重點工作，到4月4日衛計委等五部委聯合發布的《關于推進縣級公立醫院綜合改革的意見》，再到9日發改委等三部委聯合發布的《關于非公立醫療機構醫療服務實行市場調節價有關問題的通知》，新一屆政府最近一段時間在醫改方面“連發三箭”，從全面放開民營醫院醫療服務價格和縣級公立醫院改革兩方面推進醫改進程，試圖破解醫改這個世界性難題。

談及最近政府連續出臺相關醫改舉措，中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任蔡江南表示：“今年改革的力度會加大，將會成為醫改進程中比較關鍵的一年。”

公立醫院改革啃硬骨頭

當新醫改進入第六個年頭，全國范圍的醫改思路，正在以縣級公立醫院改革為突破點鋪開。此次出臺的《關于推進縣級公立醫院綜合改革的意見》要求，全面深化縣級公立醫院管理體制、補償機制、價格機制、藥品采購、人事編制、收入分配、醫保制度、監管機制等綜合改革，建立起維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制；堅持以改革促發展，加強以人才隊伍為核心的能力建設，不斷提高縣級公立醫院醫療衛生服務水平。

有評論指出，縣一級公立醫院改革是這次公立醫院改革的重中之重，主要任務是要破除“以藥補醫”機制，以此作為關鍵環節，理順醫療服務價格，增加政府投入，推動建立科學補償機制和適應行業特點的人事薪酬、績效評價等制度，控制醫藥費用不合理過快的增長。未來一段時期，縣級及基層市場將持續高速增長，已經進入到縣級市場的企業將繼續享受政策紅利。

自2012年后，縣級公立醫院改革詳盡的思路呈現出來。

2012年6月，我國啟動第一批縣級公立醫院綜合改革試點，除國家確定的311個試點縣外，各省（區、市）還有454個縣（市）取消藥品加成。試點推行一年多來，在落實政府對縣級公立醫院辦醫責任方面，各級政府積極調整財政支出結構，加大財政投入。2012年，311個國家試點縣政府衛生投入共計達518.2億元，較2011年增長了28%，占當年財政支出的比重達到6.24%。

而此前發布的“十二五”規劃指出，到2015年，非公立機構床位數和服務量均達總數的20%。但在2014年初，非公立機構的床位占比仍然僅有11%左右，民營醫院不足，公立醫院壟斷的現象依然存在。

為推進公立醫院改革和加快發展社會辦醫，1月9日《關于加快發展社會辦醫的若干意見》發布，明確表示衛生規劃要為社會辦醫留足空間，允許社會資本參與公立醫院改制。兩會期間發布的政府工作報告指出，2014年要推動醫改向縱深發展，其中要擴大城市公立醫院綜合改革試點。

值得注意的是，2012年發布的文件“鼓勵有條件的地區探索對醫療資源進行整合、重組和改制，落實支持和引導社會資本辦醫政策”。近日發布的《意見》在這方面的表述則是，“研究制定國有企業所辦醫院的改革政策措施”，支持社會資本舉辦的醫療機構提升服務能力，“非公立醫療機構醫療服務價格實行市場調節價”，并要求研究公立醫院資源豐富的縣（市）推進公立醫院改制政策，鼓勵有條件的地方探索多種方式引進社會資本。

對此，瑞銀證券醫藥行業分析師季序我表示，縣級公立醫院改革的政策目前還是比較籠統，最核心的沒有講清楚，期待進一步的細則，最后會怎么樣，變數還很大；季序我強調，所謂“最核心的”，一是誰來出錢，如何補貼取消藥品加成之后的資金缺口，二是縣級公立醫院是否有能力辦好、是否能真正滿足群眾的醫療服務需求。

對于縣級公立醫院改制，季序我持謹慎態度，他認為畢竟這是縣一級政府中最好的醫院，有如一線城市中的三甲醫院，政府不會輕易松手。

按照財政部的表述，為推進縣級公立醫院綜合改革，各級財政要調整支出結構，切實加大投入，中央財政將繼續按照每個縣300萬元的標準對第一批、第二批試點縣給予補助。單就這一項來說，中央財政投入將超過30億元。

在上述改革思路的大方向指引下，財政“花錢”的一個重要領域，體現在醫保投入中。

具體來看，財政部負責人在2012年透露的改革思路是“積極推進醫保復合付費方式改革。即將目前實行的按服務項目付費，逐步轉變為總額預付、按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費等多種方式相結合的復合付費方式，充分發揮醫保對醫療費用的控制和醫療行為的激勵約束作用”。

而2014年財政部《關于推進縣級公立醫院綜合改革的意見》出臺后，措辭修改為“充分發揮醫療保險補償作用。醫保基金通過購買服務對醫院提供的基本醫療服務予以及時補償。加快推進按病種付費、按人頭付費等支付方式改革，控制醫療費用不合理增長”。

從“復合”到更明確的兩種支付方式改革，不難發現，縣級公立醫院改革的“財政”思路，開始走向精細化。

事實上，決策層運用于基層縣級公立醫院的醫保改革思路，在一線城市中已有體現，以北京為例，連續幾個月來，該市正在探索付費改革方式，其中就包括總額預付與DGR（按病種付費）。

民營醫院價格全面放開endprint

隨著醫改進程的加速，民營醫院迎來了市場化定價的春風。

新一屆政府在進一步拓展縣級公立醫院改革試點的戰場的同時，還全面放開非公立醫療機構的醫療服務價格。發改委等三部委9日聯合發布關于非公立醫療機構醫療服務實行市場調節價的政策，不過，此前的相關政策文件實際上對此已經有所鋪墊。

2013年9月，在國務院出臺的具有里程碑意義的《關于促進健康服務業發展的若干意見》中，就明確要求放開非公立醫療機構的醫療服務價格、促進多元化辦醫。而在近日衛計委等五部委聯合發布的《關于推進縣級公立醫院綜合改革的意見》中，也明確提出“非公立醫療機構醫療服務價格實行市場調節價”。

國家發改委有關負責人稱，此次放開非公立醫療機構醫療服務價格，旨在發揮價格杠桿作用，引導和鼓勵社會資本加快進入醫療衛生領域，擴大醫療服務供給，推動多元化辦醫格局的形成。

在一些業內研究人士看來，這次非公立醫療機構醫療服務價格的放開，才讓業內終于感受到了推進社會資本辦醫的實質性進步。

廈門長庚醫院是一家臺資醫院。這家醫院總執行長劉智綱認為，從一定程度上講，新政策可以讓民營醫院開發更多的服務項目，提供更好的、更高端的服務，這是—個機遇。

不過，與公立醫院相比，非公立醫療機構在品牌、實力和市場份額上占比重較小，公立醫院在這方面占有90%的市場份額：去年前10個月，公立醫院和民營醫院總數之比為13440：10877個，大約1：1，但全國公立醫院總診療人次和住院人數與民營醫院相比均為9：1。

北京大學中國衛生經濟研究中心主任劉國恩表示，由于體制機制等因素影響，我國民營醫院長期得不到應有的扶持，在技術實力和政策支持上和公立醫院待遇懸殊，多數民營醫院只能在公立醫院的夾縫中艱難生存。

“在許多西方國家，醫療服務和技術最好的醫院往往是民營醫院，而不是公立醫院。在我們國家，情況正好相反，民營醫院得不到應有的發展，許多病人不敢去民營醫院看病，很多民營醫院也請不到、留不住好醫生。”劉國恩說。

同許多民營醫院只有10余年的發展歷史相比，我國公立醫院歷史悠久。新中國成立以來，公立醫院在發展過程中一直享受政府在人才培養、財政撥款、稅收、土地無償劃撥等方面的扶持。相比之下，民營醫院不但享受不到這些政府扶持，反而在人才引進、設備配置乃至體檢等政府服務采購等方面受到歧視。

正如近日新華社以《讓市場在配置醫療資源中發揮應有作用》為題的報道中所寫道的那樣，“多年來，我國公立醫院壟斷了核心醫療資源，加之政府在配置醫療資源中的作用過大，導致非公立醫療機構發展緩慢，在整個醫療服務市場中的比重較低。”有形之手依然在資源配置中發揮過大的作用，非公立醫療機構的設立和發展，在土地出讓、人才流動、科研立項、大型醫療設備配置等方面，仍存在“彈簧門”“玻璃門”問題，與公立醫院的競賽根本不在同一條起跑線。

以人才為例，由于在職稱評定、發展空間、養老待遇等方面缺乏相應的配套政策，非公立醫療機構對人才的吸引力難以和公立醫院相比，而醫生被劃分為“單位人”和“社會人”兩種身份，體制障礙限制了人才在不同所有制醫療機構間的流動，醫師多點執業已試點數年，但醫生積極性仍然不高。

中國社科院經濟研究所微觀經濟研究室主任朱恒鵬稱，醫生資源的缺乏恰是影響民營醫院建設最大的桎梏，最好的解決方式是醫生的完全自由執業，并非現在提到的多點執業，而即使是多點執業，也并未完全落實。

中國醫院協會副秘書長莊一強也表示，現在政府部門經常會提到“同等對待”，就說明國家衛生計生委是承認歧視問題的存在，而且很多歧視是隱性的。

此外，我國目前非公立醫療機構包括營利性和非營利性兩類。營利性機構的醫療服務已實行市場調節價，這次放開了非營利性的民營醫療機構醫療服務價格，很多人關注的是，調整醫療服務價格會不會引發集中漲價？

作為一家非營利性和事業編制的民營醫院，浙江省蕭山醫院是政府和民資合辦的一家綜合性醫院，日均門診量達到5000人次。

“在公立醫院醫療服務價格十分低廉的情況下，民營醫院是不會提價的。否則，病人會用腳投票，到區內7家公立醫院看病。”這家醫院院長商煒煒表示。

“長庚醫院不會因為這項政策出臺就對醫療服務價格進行大幅調整。我們不想變成為少數人服務的貴族醫院。作為一個提供24小時服務的醫院，我們把更大的力量放在如何為一般民眾提供更好的服務上。”劉智綱說。

曾任多家公立和民營醫療投資與管理機構高管的張松倫表示，“放開價格是否能順利成功，還得取決于多重因素。”在醫療主流福利化、上下游外部市場化的背景下，價格雙軌制甚至多軌制如何和諧發展？醫保、商業保險是否能公平做到選擇性價比優的醫療產品？在他看來，其他一些因素也至關重要：政府如何對醫療服務成本、價格進行評價、監測和引導？醫改組合拳中的其他拳腳如何松綁？例如服務準入、行政區域規劃、自由執業、醫保定點、人才引進、職稱評定、科研立項等。

（本刊編輯綜合整理）

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醫改大事記

2005年：國務院發展研究中心報告稱中國醫療衛生體制改革“從總體上講是不成功的”，引起強烈反響。

2006年：6月，國務院籌劃啟動新一輪醫改；9月，16個部委組成的醫改協調小組成立；10月，中央領導強調建設覆蓋城鄉居民的基本衛生保健制度，強化政府責任。

2007年：醫改協調小組委托包括北京大學、世界衛生組織等在內的多家海內外機構提交、討論醫改方案。

2008年：10月，《關于深化醫藥衛生體制改革的意見（征求意見稿）》面向全社會征求意見，共收到反饋意見3，5萬余條。

2009年：1月21日，國務院常務會議通過《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《2009—2011年深化醫藥衛生體制改革實施方案》，新一輪醫改方案正式出臺。

2010年：2月，衛生部等聯合發布《關于公立醫院改革試點的指導意見》，確定16個公立醫院改革試點城市。12月，國務院發文指出民營醫院將在準入等方面與公立醫院享受同等待遇。

2011年：6月，國務院醫改專家咨詢委員會第一次全體會議舉行。7月，《國務院辦公廳關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》發布，明確村衛生室納入基本藥物制度和新農合實施范疇。

2012年：國務院出臺《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》，全面部署2012--2015年期間深化醫藥衛生體制改革，醫改進入新的實施階段。

2013年：7月，國務院提出醫改四大主要工作任務。

2014年：3月，國務院總理李克強在政府工作報告中指出，2014年要推動醫改向縱深發展。endprint