PBL教學(xué)法在骨科教學(xué)中學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的應(yīng)用

【摘要】 學(xué)生實(shí)習(xí)期間如何培養(yǎng)臨床思維是骨科實(shí)習(xí)帶教面臨的重要問題。PBL教學(xué)法一方面采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，另一方面以小組形式討論、分析典型病例、并發(fā)癥，手術(shù)實(shí)習(xí)參與及病歷指導(dǎo)，改革臨床思維的培養(yǎng)方法。PBL教學(xué)法激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)習(xí)主動(dòng)性，培養(yǎng)了學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題的能力，取得較好的教學(xué)效果，是骨科實(shí)習(xí)帶教的有效方法。

【關(guān)鍵詞】PBL，骨科，臨床思維，培養(yǎng)

【Abstract】During the internship students how to cultivate the clinical thinking orthopaedic practice teaching is an important problem..PBL reformed clinical thinking training through questions， group discussion， analyzing typical cases as well as complications， operating theatre practice and instructing medical records writing. In a word， PBL encourages students’ interests and motivation and develops students’ ability to discover， analyze and solve problems. Therefore， it is reasonable to claim that PBL is an effective way for department of Orthopedics clinical practice.

【key words 】PBL； Department of Orthopedics； Clinical thinking； training

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）10-0043-01

PBL（Problem-based learning，PBL）醫(yī)學(xué)教育是以問題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在輔導(dǎo)老師參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治等問題進(jìn)行研究的學(xué)習(xí)過程。在臨床帶教過程將各學(xué)科基礎(chǔ)知識(shí)與骨科一個(gè)真實(shí)病案相結(jié)合，使各學(xué)科相融合，相滲透，培養(yǎng)學(xué)生以病案的診治為中心的發(fā)散思想和橫向思維。從培養(yǎng)臨床醫(yī)生的角度進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性知識(shí)的學(xué)習(xí)，以培養(yǎng)合格的，有能力的臨床醫(yī)生為明確目的。PBL教學(xué)模式有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性、增強(qiáng)自學(xué)能力、激發(fā)創(chuàng)新精神。目前，PBL教學(xué)法在歐美等國家和地區(qū)的許多醫(yī)學(xué)院校得到了廣泛的推廣。我國自引進(jìn)PBL教學(xué)模式以來，尚面臨著諸多挑戰(zhàn)，需結(jié)合我國具體教育實(shí)際及各教學(xué)醫(yī)院教學(xué)環(huán)境對(duì)該法進(jìn)行優(yōu)化改良。

1.PBL教學(xué)思路設(shè)計(jì)

設(shè)計(jì)思路按照帶教老師“課前提出問題——學(xué)生查找資料——分組討論——教師總結(jié)”進(jìn)行，臨床老師在帶教過程，首先要根據(jù)學(xué)生在本科或研究生階段所應(yīng)掌握的骨科基本知識(shí)和常見病、多發(fā)病的授課和手術(shù)實(shí)習(xí)內(nèi)容查閱相關(guān)教材、文獻(xiàn)、臨床資料等，然后提煉和編寫病例。根據(jù)病例與課堂知識(shí)點(diǎn)相結(jié)合，提出問題。同學(xué)利用一周左右的時(shí)間，根據(jù)問題查閱相關(guān)教材、資料。按實(shí)習(xí)小組分組討論，總結(jié)課上，由同學(xué)來回答提出的問題，回答不足之處，再由其他同學(xué)進(jìn)行補(bǔ)充。最后，帶教老師對(duì)病例及所提問題進(jìn)行總結(jié)，對(duì)同學(xué)的工作做出評(píng)價(jià)。

2.臨床思維能力培養(yǎng)

2.1臨床思維的范疇

臨床思維是醫(yī)生通過病史采集、體格檢查、必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，獲得原始資料，經(jīng)過綜合分析、推理判斷、診斷與鑒別，制定治療方案，并根據(jù)病程的發(fā)展與治療的效果，進(jìn)一步調(diào)整診斷和治療的認(rèn)知過程[1]。正確的臨床思維是正確診斷、治療疾病的法寶。醫(yī)學(xué)生只有

掌握了科學(xué)的臨床思維方法，才能適應(yīng)變化萬千的臨床工作，成為一名合格的醫(yī)師。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育重視理論知識(shí)的傳授，而相對(duì)忽視醫(yī)學(xué)生能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致學(xué)生解決臨床實(shí)際問題能力不強(qiáng)[2]。特別是在實(shí)習(xí)期間，學(xué)生不僅要學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)和技能，還要注意職業(yè)道德、醫(yī)患溝通技能、臨床思維能力、科研和創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，培養(yǎng)了良好的；臨床思維能力，對(duì)于醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在臨床實(shí)際工作中起到非常重要的作用。

2.2臨床思維能力在臨床工作中作用

臨床思維能力是一名醫(yī)學(xué)生成長的關(guān)鍵，尤其對(duì)于今后從事外科工作的學(xué)生而言，骨科臨床實(shí)習(xí)舉足輕重。一個(gè)合格的臨床醫(yī)生必須具備的五大要素是： 淵博的醫(yī)學(xué)知識(shí)， 豐富

的臨床經(jīng)驗(yàn)， 高尚的職業(yè)道德， 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度， 科學(xué)的思維方法[3]。科學(xué)的臨床思維是運(yùn)用已有的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認(rèn)識(shí)過程。臨床思維的實(shí)質(zhì)是在臨床診療過程中對(duì)形式邏輯思維的辯證思考和具體應(yīng)用， 單純注重知識(shí)傳授的傳統(tǒng)教育方法遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)學(xué)教育的要求。例如，骨外科中關(guān)節(jié)是重點(diǎn)掌握知識(shí)點(diǎn)，臨床上因關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)退變、非特異與特異性炎癥、骨軟骨缺陷壞死、腫瘤、先天與后天畸形等引起的骨關(guān)節(jié)疾病較為常見和多發(fā)，那么將課堂知識(shí)運(yùn)用到實(shí)際的關(guān)節(jié)修復(fù)、矯形、置換與重建治療的專業(yè)中來，指導(dǎo)臨床治療，提升手術(shù)后病人關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和生存質(zhì)量是臨床思維發(fā)揮其作用的標(biāo)準(zhǔn)。

3. PBL教學(xué)法在臨床思維能力培養(yǎng)的應(yīng)用

根據(jù)PBL理念，放棄面對(duì)患者一味采取講解的方式，采取循序漸進(jìn)地為學(xué)生提供病案信息。例如，帶領(lǐng)學(xué)生查房時(shí)，首先提出患者的癥狀，引導(dǎo)學(xué)生對(duì)患者的癥狀進(jìn)行分析，抓住主要癥狀，有針對(duì)性地進(jìn)行查體，適時(shí)給出查體結(jié)果，根據(jù)現(xiàn)有的癥狀和體征對(duì)問題進(jìn)行假設(shè)、探討病理機(jī)制，再逐漸擴(kuò)展信息、展開問題、逐步引導(dǎo)學(xué)生完成患者的診治，掌握疾病的知識(shí)。同時(shí)要求學(xué)生利用業(yè)余的時(shí)間查找資源用于討論以及主題發(fā)言等。學(xué)生根據(jù)人數(shù)課適當(dāng)分為2-3組，研究生可擔(dān)當(dāng)助教的角色，幫助帶教老師收集問題，指導(dǎo)本科學(xué)生，同時(shí)參與到討論中來。每次連續(xù)開展 2個(gè)學(xué)時(shí)（分 3～4 次進(jìn)行）的討論。利用前1～2個(gè)學(xué)時(shí)重點(diǎn)分析討論 PBL 病例，小組成員輪流發(fā)言，其他學(xué)生和指導(dǎo)教師共同參加討論。例如關(guān)節(jié)骨科常見的骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷、鑒別要點(diǎn)及治療方案，第一階段學(xué)生討論結(jié)束后，到病室查看具體臨床病人，結(jié)合病人由學(xué)生詢問病史、查體、閱片、作出診斷及鑒別診斷、提出治療方案等。然后進(jìn)行第二階段的討論，最后由學(xué)生總結(jié)本次見習(xí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，必要時(shí)指導(dǎo)教師作適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充和修正，并對(duì)每名學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

4. PBL教學(xué)法培養(yǎng)臨床思維能力效果討論

骨科是外科學(xué)的重要組成，亦是學(xué)生臨床習(xí)實(shí)習(xí)的重要組成部分。學(xué)生經(jīng)過前幾年的基礎(chǔ)教育，有一定的自學(xué)能力和思維能力，但還不能將各學(xué)科知識(shí)有機(jī)的聯(lián)系起來，不能用已學(xué)的知識(shí)去思考臨床問題、解決實(shí)際困難。臨床情況千差萬別，既是完全相同的診斷，其病人的年齡、種族，對(duì)藥物的敏感性都不相同，這就需要個(gè)體化思考及處理。而 PBL教學(xué)與之不同，它強(qiáng)調(diào)把學(xué)習(xí)設(shè)置到有意義的問題情景中，通過學(xué)生自己的思考、相互之間的交流合作來解決真正的問題，培養(yǎng)了學(xué)生的自學(xué)能力、思考能力、實(shí)踐能力、團(tuán)隊(duì)合作精神。通過PBL教學(xué)法結(jié)合臨床癥狀、體征，充分體現(xiàn)以基礎(chǔ)知識(shí)來解釋臨床表象的臨床思維模式。各小組之間教學(xué)資源要共享，充分討論，較大的帶動(dòng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性。學(xué)生基本掌握了骨科的多發(fā)病、常見病，學(xué)會(huì)了獨(dú)立思考，對(duì)于病人的疾病診斷、檢查等全面而細(xì)致，改變了以往單純接受帶教老師指派任務(wù)的方式。PBL 把傳統(tǒng)教學(xué)中“以教師為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W(xué)生”為中心的學(xué)習(xí)方式，將臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)設(shè)置于復(fù)雜的、有意義的病例情境中，將理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐工作有機(jī)結(jié)合。

PBL教學(xué)法是跨學(xué)科的學(xué)習(xí)方式，可以促進(jìn)學(xué)生不斷地思考，有利培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)精神；改變了“我講你聽，我做你看”臨床帶教方式，讓呆板孤立的知識(shí)片化作整體知識(shí)鏈，觸類旁通。 PBL教學(xué)過程中教師慢慢“隱退”，僅在關(guān)鍵時(shí)刻起到點(diǎn)撥、支架與教練的作用，教師不再是唯一的知識(shí)庫，而是知識(shí)建構(gòu)的促進(jìn)者、學(xué)科專家、信息的咨詢者。PBL 也面臨許多問題，目前，國內(nèi)尚需要一系列配套的規(guī)范化教程[4]，但是通過臨床教學(xué)檢驗(yàn)，該教學(xué)法確實(shí)體現(xiàn)出優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式的教學(xué)效果，對(duì)于實(shí)習(xí)期間的學(xué)生，尤其是本科階段的學(xué)生而言，是一種值得推廣和實(shí)踐的臨床骨科帶教方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 林振浪，時(shí)亞平，林錦.對(duì)住院醫(yī)師臨床思維能力培養(yǎng)的思考[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009（5）：89.

[2] 劉鵬飛 ，郁衛(wèi)剛， 張偉等. PBL 理念結(jié)合“準(zhǔn)住院醫(yī)生”模式在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（12）：1650-1652.

[3] 劉朝東， 付勁草， 王洪志等. 以臨床問題為主導(dǎo)對(duì)臨床思維培養(yǎng)的重要作用[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7（3）：317-317，328.

[4] 王松， 段春燕， 王清等. PBL 模式在外科實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9（11）：1483-1485.