改良的nagata技術(shù)在全耳再造中的應(yīng)用

【摘要】目的：探討改良的nagata技術(shù)在全耳再造中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：病例資料來源于我院2010年3月1日至2014年1月30日間42例（42耳）單側(cè)先天性小耳畸形患者，對(duì)患者實(shí)施改良的nagata技術(shù)行全耳再造手術(shù)，包括支架雕刻、皮瓣設(shè)計(jì)、剝離技術(shù)等方面的改良，探討其治療效果。結(jié)果：隨訪期限6個(gè)月至48個(gè)月，42只再造耳輪廓都得以滿意再現(xiàn)，治療滿意率95.4%。其中，2例患者在早期Ⅰ期.耳再造術(shù)后位于對(duì)耳屏處的皮膚出現(xiàn)壞死，由局部皮瓣及殘耳皮瓣的轉(zhuǎn)移覆蓋；1例患者在Ⅱ期手術(shù)后再造耳的耳輪上端出現(xiàn)軟骨外露，經(jīng)顳淺筋膜瓣轉(zhuǎn)移植皮修復(fù)；1例皮片的部分壞死，未見軟骨外露，經(jīng)換藥治愈。結(jié)論：nagata法耳再造成功的關(guān)鍵是精致的軟骨支架雕刻和保留皮下蒂的再造耳區(qū)皮瓣分離措施。nagata法全耳再造療效顯著，具備清晰的再造耳解剖結(jié)構(gòu)，并發(fā)癥少，手術(shù)次數(shù)少等特點(diǎn)，是適合東方人種的一種全耳再造方法，值得臨床推廣及應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】小耳畸形全耳再造改良nagata技術(shù)

【中圖分類號(hào)】R622；R764【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）10-0705-02

耳廓是人體擁有三維立體結(jié)構(gòu)最為精致的體表小器官，解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜。其復(fù)雜性不僅體現(xiàn)在耳與頭顱兩側(cè)、前后、左右、上下和角度等三維位置關(guān)系方面，更體現(xiàn)在外耳輪廓結(jié)構(gòu)的復(fù)雜和精致。目前nagata再造術(shù)是全耳再造的主要方法，應(yīng)用自體肋軟骨作為耳支架是國(guó)際公認(rèn)的最可靠和可取的方法[1]。我院2010年3月1日至2014年1月30日間采用改良的nagata技術(shù)對(duì)42例（42耳）先天性小耳畸形患者采取全耳再造手術(shù)，并支架雕刻技術(shù)、皮瓣剝離技術(shù)等方面做相應(yīng)改進(jìn)，術(shù)后6個(gè)月至48個(gè)月進(jìn)行隨訪，再造耳外形逼真，療效滿意，并發(fā)癥少。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2010年3月1日至2014年1月30日間42例（42耳）單側(cè)先天性小耳畸形患者，其中男性30例，女性12例，年齡6-18歲，平均年齡（9.2±2.2）歲。16例左側(cè)，26例右側(cè)。所有患者均已了解治療方案并簽署了知情同意書，自愿接受治療安排。

1.2方法

按改良的nagata全耳再造法[2]，所有患者的手術(shù)均分三期進(jìn)行，Ⅰ期手術(shù)：肋軟骨耳廓三維支架的雕刻，殘耳軟骨的剔除，耳垂的轉(zhuǎn)位和乳突區(qū)皮瓣的覆蓋；Ⅱ期手術(shù)：顱耳角的重建，耳后筋膜瓣覆蓋，中厚植皮術(shù)。Ⅲ期手術(shù)：耳甲腔、耳輪腳等細(xì)節(jié)修整。每?jī)善谑中g(shù)間至少間隔3個(gè)月以上。

1.2.1Ⅰ期手術(shù)：肋軟骨耳廓三維支架的雕刻，殘耳軟骨的剔除，耳垂的轉(zhuǎn)位和乳突區(qū)皮瓣的覆蓋

于右側(cè)胸部近肋弓處取切口，長(zhǎng)約3cm，逐層切開各層組織，顯露右側(cè)肋弓，暴露并獲取肋軟骨備用。分層縫合各層組織。雕刻支架剩余肋軟骨及殘耳軟骨埋置于原胸部切口皮下以備耳顱角成形術(shù)（Ⅱ期手術(shù)）使用。于患側(cè)殘耳處設(shè)計(jì)\"W\"形手術(shù)切口切開耳垂及耳后皮膚（圖1）。于耳后皮下，剪刀銳性分離潛行囊腔，于殘耳切開處設(shè)計(jì)約1平方厘米的皮下蒂部，此皮下蒂應(yīng)在負(fù)壓吸引塑形后位于再造的耳甲腔處。如圖2雕刻耳支架。耳軟骨支架用鈦絲（4-0），尼龍線（6-0），分次固定。將耳支架植入耳后潛行分離的囊袋內(nèi)，殘耳耳垂劈開轉(zhuǎn)位固定于耳支架表面皮膚，使其與耳支架連接平滑過渡。置放負(fù)壓吸引管（圖3）。術(shù)后保持引流通暢及負(fù)壓形成，術(shù)后5日拔引流管，術(shù)后10日拆線。術(shù)后1月內(nèi)禁止劇烈體育運(yùn)動(dòng)。

1.2.2Ⅱ期手術(shù)：顱耳角的重建，耳后筋膜瓣覆蓋，中厚植皮術(shù)。

于右側(cè)胸部原切口處設(shè)計(jì)8cm×4cm弧形切口線，切取全厚皮，修剪為中厚皮片備用。并將第一次手術(shù)埋植在皮下的軟骨塊取出，制成\"C\"形軟骨襯墊，用于墊高耳支架形成耳顱角。沿再造耳耳輪邊緣向外側(cè)2毫米皮膚處設(shè)計(jì)弧形切口線，緊貼再造耳軟骨向前方掀起，將\"C\"形襯墊軟骨置于耳支架主體、耳輪腳和近耳垂處，形成約30度耳顱角。于再造耳耳后發(fā)際內(nèi)約1cm掀起\"C\"形耳后筋膜瓣，包裹并固定于耳輪緣，耳后創(chuàng)面植中厚皮片，3-0絲線打包縫合（圖4）。術(shù)區(qū)覆無菌紗布包扎。Ⅱ期手術(shù)術(shù)后3日拔管，術(shù)后10日打開耳后植皮處包堆并拆線。

1.2.3Ⅲ期手術(shù)：耳甲腔、耳屏、耳輪腳等細(xì)節(jié)修整。

部分再造耳因耳甲腔及耳輪腳等結(jié)構(gòu)欠清晰而需要再次修整。于耳甲腔處反\"C\"形切口，形成并修薄皮瓣，以形成耳屏并加深耳甲腔，殘余創(chuàng)面可另行采取皮膚或用殘耳皮膚植皮。重塑形態(tài)的耳屏可根據(jù)情況適當(dāng)添加殘耳軟骨襯墊以防止攣縮。術(shù)后10日拆線。

1.3術(shù)后隨訪及觀察指標(biāo)

要求所有患者在兩次手術(shù)后每間隔3個(gè)月需進(jìn)行門診隨訪，以觀察再造耳形態(tài)及存活情況。依據(jù)相關(guān)學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)再結(jié)合我們的體會(huì)，認(rèn)為理想的再造耳廓在Ⅱ期手術(shù)半年后應(yīng)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：耳廓凹凸明顯，各部分結(jié)構(gòu)比較清晰，立體感強(qiáng)。因?yàn)槎慕Y(jié)構(gòu)極為精細(xì)，具有14個(gè)三維解剖標(biāo)記，如能體現(xiàn)外耳輪、對(duì)耳輪、耳輪腳、三角窩、耳甲腔、耳舟、耳屏、對(duì)耳屏這8個(gè)主要結(jié)構(gòu)[3]，便可以認(rèn)為耳廓形態(tài)滿意，即有85%-90%的輪廓已經(jīng)得到體現(xiàn)；耳廓皮膚色澤與正常接近，無毛發(fā)或僅有少量毛發(fā)生長(zhǎng)；與健側(cè)耳廓良好的對(duì)稱，包括位置、大小及顱耳角的角度；再造耳沒有明顯的軟骨吸收或顱耳角的縮小[4]。

2結(jié)果

42例（42耳）先天性小耳畸形患者，通過實(shí)施改良的nagata全耳再造法，經(jīng)治療后半年到3年內(nèi)進(jìn)行隨訪，所有再造耳輪廓均滿意再現(xiàn)，治療滿意率達(dá)95.4%。未發(fā)現(xiàn)明顯的顱耳角的縮小或軟骨吸收，耳廓皮膚色澤接近正常，與健側(cè)耳廓具有良好的對(duì)稱性（圖5，圖6）。其中2例患者在早期Ⅰ期耳再造術(shù)后位于對(duì)耳屏處的皮膚出現(xiàn)壞死，由局部皮瓣及殘耳皮瓣的轉(zhuǎn)移覆蓋；1例患者在Ⅱ期手術(shù)后再造耳的耳輪上端出現(xiàn)軟骨外露，經(jīng)顳淺筋膜瓣轉(zhuǎn)移植皮修復(fù)；1例皮片的部分壞死，未見軟骨外露，經(jīng)換藥治愈。

3討論

耳作為人體擁有三維立體結(jié)構(gòu)最為精致的體表小器官，要在平均4cm×6cm大小的截面積上展現(xiàn)外耳輪廓高低錯(cuò)落的14個(gè)解剖結(jié)構(gòu)，非常具有挑戰(zhàn)性。自nagata法Ⅱ期耳再造術(shù)以來[5]，再造耳的進(jìn)展主要集中在耳支架的雕刻，覆蓋耳支架的組織瓣和皮膚的選用，以及顱耳角成形的方法上。

耳支架的雕刻nagata法全耳再造中重要的一步即是通過對(duì)肋軟骨的重組和精細(xì)的雕刻，完整地再現(xiàn)外耳輪廓的14個(gè)結(jié)構(gòu)，我們對(duì)支架的雕刻做了一些改進(jìn)。外耳輪廓的支架通常由4部分組成：底板；\"Y\"型的對(duì)耳輪上下腳和對(duì)耳輪部分；耳輪；耳屏，對(duì)耳屏和耳屏間切跡部分。（1）底板和\"Y\"型的對(duì)耳輪上下腳和對(duì)耳輪部分：該部分包含了二層結(jié)構(gòu)，上層為\"Y\"型的對(duì)耳輪上下腳和對(duì)耳輪部分以及插入耳垂的部分，下層為構(gòu)建耳舟和三角窩的部分。我們將耳舟部分軟骨呈條狀剔除，繼而用此軟骨條加高對(duì)耳輪，即雙層加深了耳舟，又加高了對(duì)耳輪。而且，加高的對(duì)耳輪是放置于解剖的對(duì)耳輪位置，與nagata加高對(duì)耳輪放置于對(duì)耳輪分叉處一下及對(duì)耳輪下腳部位不同，更顯示了正常耳朵的結(jié)構(gòu)層次。如果肋軟骨較薄，應(yīng)在底板背后沿底板內(nèi)側(cè)緣弧度再附加一小塊軟骨，以達(dá)到加深耳甲腔的目的[6]。（2）耳輪：應(yīng)用第8肋軟骨構(gòu)建耳輪，逐漸修薄肋軟骨至其能輕松地沿底板外緣彎曲為標(biāo)準(zhǔn)。構(gòu)建外耳輪的肋軟骨高度以構(gòu)建三角窩處為最高，逐漸向兩側(cè)過渡。（3）耳屏、對(duì)耳屏及耳屏間切跡部分：將第六肋軟骨遠(yuǎn)心端切取小條狀軟骨，以加高對(duì)耳屏，屏間切跡部分做成充分的凹陷，聯(lián)合\"W\"形皮瓣尖端的充分組織量，使屏間切跡更好顯現(xiàn)。

關(guān)于固定肋軟骨的材料，由于鋼絲外露現(xiàn)象常有報(bào)道，因此有作者報(bào)道用縫線替代鋼絲，其好處是不宜穿破皮膚。但我們認(rèn)為，縫線固定容易導(dǎo)致軟骨滑脫，因此采用細(xì)鈦細(xì)固定，組織形容性更好，減少外露風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，我院42例（42耳）先天性小耳畸形患者實(shí)施改良的nagata技術(shù)治療之后，結(jié)果顯示：患者癥狀顯著得以改善，總滿意率達(dá)95.4%，效果明顯，不良反應(yīng)少，值得臨床應(yīng)用借鑒。

參考文獻(xiàn)

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