喉癌術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對(duì)策

【摘要】目的：探討喉癌患者術(shù)后并發(fā)癥的原因，采取相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。方法：對(duì)2010年1月---2013年12月收治的85例喉癌患者術(shù)后并發(fā)癥的密切觀察，采取積極措施進(jìn)行護(hù)理。結(jié)果：85例術(shù)后患者中69例無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，達(dá)到預(yù)期效果，有16例發(fā)生并發(fā)癥，但通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的精心觀察，治療護(hù)理下痊愈出院。結(jié)論：密切觀察喉癌術(shù)后并發(fā)癥，并采取積極的防治措施，是手術(shù)取得成功的必要保證。

【關(guān)鍵詞】喉癌并發(fā)癥；原因；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R739.65【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）10-0634-02

喉癌是耳鼻喉科常見(jiàn)的惡性腫瘤，占耳鼻咽喉腫瘤的11%--22%，占全身腫瘤的2%-3%[1]，有逐年上升趨勢(shì)。目前手術(shù)和放療是治療該病的主要方法，手術(shù)可分為全喉切除術(shù)和部分喉切除術(shù)。因其手術(shù)創(chuàng)傷大，喉的特殊生理功能和解剖特點(diǎn)，在整個(gè)治療過(guò)程中，不可避免地出現(xiàn)并發(fā)癥。它的出現(xiàn)會(huì)給患者帶來(lái)極大的身心痛苦，我們通過(guò)積極有效的護(hù)理，最大限度地減少并發(fā)癥給機(jī)體帶來(lái)的不良影響，現(xiàn)將并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對(duì)策報(bào)告如下：

1臨床資料

本組病例85例，男82例，女3例，年齡39-87歲。全喉切除術(shù)15例，喉裂開(kāi)術(shù)7例，垂直部分喉切除術(shù)41例，水平部分喉切除術(shù)22例。本組病例發(fā)生并發(fā)癥16例，發(fā)生率18.8%，其中皮下氣腫4例，咽瘺3例，窒息2例，肺部感染2例，喉狹窄及氣管造瘺口狹窄各1例，脫管1例，切口出血1例，誤咽嗆咳1例，16例經(jīng)過(guò)積極處理均獲得較滿意效果痊愈出院。

2.1皮下氣腫：是喉癌早期常見(jiàn)的并發(fā)癥。

2.1.1常見(jiàn)原因：（1）手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生切開(kāi)氣管或插入氣管導(dǎo)管時(shí)，患者咳嗽，屏氣，掙扎，易導(dǎo)致皮下氣腫，（2）手術(shù)操作中過(guò)度分離氣管前軟組織，氣管切口較大，而皮膚切口相對(duì)較小。（3）切口過(guò)長(zhǎng)、切口太低，氣管導(dǎo)管太短或較小。

2.1.2護(hù)理對(duì)策：為防止皮下氣腫的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，了解手術(shù)的過(guò)程及注意事項(xiàng)，使其在手術(shù)中盡量配合醫(yī)生，減少皮下氣腫的發(fā)生。輕者可自行吸收，較重者應(yīng)密切觀察皮下氣腫的范圍.程度及發(fā)展情況，做好心理護(hù)理，囑其不必緊張，告知患者皮下氣腫在24小時(shí)停止發(fā)展，可在2-3天自行吸收。如出現(xiàn)嚴(yán)重的皮下氣腫，可適當(dāng)拆除部分縫線或行穿刺排氣，多可緩解。本組發(fā)生皮下氣腫4例，均自行吸收。

2.2咽瘺：是喉癌早期最嚴(yán)重并發(fā)癥之一[2]。不僅影響傷口愈合，還影響發(fā)音和吞咽功能，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)。

2.2.1常見(jiàn)原因（1）術(shù)后感染：是發(fā)生咽瘺的主要原因。（2）手術(shù)因素：手術(shù)過(guò)程中咽腔關(guān)閉不嚴(yán)、術(shù)區(qū)殘留死腔、術(shù)后引流不暢或包扎不當(dāng)?shù)取＃?）患者因素：腫瘤分型、分期及惡性程度；部分喉癌患者術(shù)前行放化療；患者自身?xiàng)l件如：年齡，身體狀況，是否合并基礎(chǔ)疾病等。（4）嘔吐與返流的影響形成咽瘺。尤其是全喉切除術(shù)后嘔吐被認(rèn)為是咽瘺發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素[3]。

2.2.2護(hù)理對(duì)策遵醫(yī)囑常規(guī)術(shù)前使用抗生素，改善全身營(yíng)養(yǎng)情況，糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂、控制血糖、血壓。術(shù)中縫合采用減張縫合，縫合密度適宜，嚴(yán)密的咽部粘膜縫合，關(guān)閉咽腔，再加以肌筋膜，肌肉逐層加固，減少死腔，術(shù)后置負(fù)壓引流。術(shù)后早期防止嘔吐，嚴(yán)密觀察體溫的變化，若出現(xiàn)異常疼痛或術(shù)后發(fā)熱，警惕早期咽瘺[4]。，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，安慰患者，通知醫(yī)生，詳細(xì)介紹咽瘺發(fā)生原因，治療護(hù)理轉(zhuǎn)歸。一旦發(fā)生咽瘺應(yīng)避免經(jīng)口進(jìn)食，延長(zhǎng)鼻飼時(shí)間，或改為腸外營(yíng)養(yǎng)，以促進(jìn)組織愈合。加強(qiáng)口腔護(hù)理，隨時(shí)吸去鼻腔、口腔、瘺口分泌物，并注意吸痰管一次一用一換。一般情況下小的咽瘺可通過(guò)換藥、引流大多能自行愈合（方法：行傷口引流，徹底清除壞死組織后用3%雙氧水，0.9%生理鹽水沖洗，最后用敏感抗生素填塞，加壓包扎），如為較大的瘺口可行手術(shù)干預(yù)，本組發(fā)生3例，經(jīng)保守處理，住院28-34天出院，預(yù)期出院。

2.3窒息為喉癌術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。

2.3.1常見(jiàn)原因（1）全身麻醉未清醒時(shí)，患者躁動(dòng)不安，容易出現(xiàn)人為拔管。（2）術(shù)后2天內(nèi)，氣管內(nèi)血性分泌物及痰液較多且粘稠，容易阻塞氣管。（3）護(hù)患溝通不良，病人不接受吸痰，未予及時(shí)吸出，久之形成痂塊脫落入氣管引起窒息。（4）喉部分切除術(shù)后病人劇烈咳嗽或縫線意外脫落導(dǎo)致的喉膜掉入氣管。

2.3.2護(hù)理對(duì)策術(shù)后24小時(shí)設(shè)專人守護(hù)，嚴(yán)防人為拔管引起窒息（因?yàn)樵殳浛谖葱纬伤淼溃由闲g(shù)區(qū)腫脹等原因）。應(yīng)多與病人及家屬溝通，講解吸痰的重要性（尤其是術(shù)后2天內(nèi)血性分泌物及痰液較多），給予及時(shí)吸痰，密切觀察生命體征，尤其是呼吸的變化。保持病室適宜的溫、濕度，套管口覆蓋無(wú)菌濕紗布，氣管切開(kāi)護(hù)理每日2次，若痰液粘稠時(shí)行氣管套管內(nèi)霧化治療或滴化痰藥，給病人吸痰時(shí)時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，每次不超過(guò)15秒，若一旦發(fā)生套管堵塞，護(hù)士應(yīng)拔出氣管裝置進(jìn)行深部吸痰。刺激其咳嗽將痂塊咳出，挽救病人生命。我科2例患者均出現(xiàn)痂塊脫落入氣管引起窒息（一例由于血痂脫落入氣管，一例痰痂塊脫落入氣管）立即報(bào)告醫(yī)生的同時(shí)，迅速拔出整個(gè)氣套管，，行深部吸痰，病人將痂塊咳出，迅速轉(zhuǎn)危為安，然后置平臥位，安慰病人，給氧，同時(shí)密切觀察呼吸情況。

2.4肺部感染

2.4.1常見(jiàn)原因：（1）手術(shù)創(chuàng)傷大，機(jī)體抵抗力下降。（2）呼吸路徑改變，患者術(shù)后經(jīng)氣管導(dǎo)管呼吸失去了鼻咽部的屏障保護(hù)作用。（3）患者因術(shù)區(qū)疼痛不敢用力咳嗽，咳嗽反射能力下降，必須靠吸痰清理呼吸道分泌物，由于疼痛不接受深部吸引，致使分泌物殘留。

2.4.2護(hù)理對(duì)策：如患者術(shù)后3-5天出現(xiàn)不明原因持續(xù)高熱，應(yīng)考慮肺部感染的可能。護(hù)理上要常規(guī)術(shù)后紫外線空氣消毒，加強(qiáng)氣管切開(kāi)護(hù)理及口腔護(hù)理，保持呼吸道通暢，護(hù)士可行叩背促咳嗽排痰，但要避免用力過(guò)猛。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，及時(shí)吸痰，增加水的攝入量，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥以濕化氣道稀釋痰液，鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，手術(shù)前后使用抗生素預(yù)防。觀察呼吸情況及肺部體征，必要時(shí)結(jié)合胸片或痰培養(yǎng)結(jié)果，我科2例病人痰培養(yǎng)檢測(cè)出銅綠假單胞桿菌感染，我們結(jié)合藥物敏感試驗(yàn)選用敏感抗生素，同時(shí)靜脈高營(yíng)養(yǎng)，肺部感染得到及時(shí)控制，痊愈出院。

2.5喉狹窄及氣管造瘺口狹窄

2.5.1常見(jiàn)原因：（1）主要是因?yàn)樵殳洉r(shí)有可能氣管黏膜與頸部皮膚縫合不嚴(yán)或吻合處張力過(guò)大，引起瘢痕生長(zhǎng)，與瘢痕體質(zhì)有關(guān)；（2）相關(guān)因素如：術(shù)后氣管造瘺口周圍感染，傷口延期愈合，皮膚切除過(guò)少或不適當(dāng)切除造瘺口周圍的皮膚和脂肪組織，腫瘤復(fù)發(fā)，手術(shù)操作不熟練等。

2.5.2護(hù)理對(duì)策：輕度狹窄可采用逐漸增加氣套管直徑的方法，但取出氣管導(dǎo)管后狹窄大多會(huì)復(fù)發(fā)，應(yīng)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，醫(yī)生行手術(shù)修復(fù)擴(kuò)大造瘺口的方法。護(hù)理上應(yīng)注意避免意外脫管，注意無(wú)菌技術(shù)操作，及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物，加強(qiáng)口腔護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防造瘺口周圍感染，最大限度地降低造瘺口狹窄的發(fā)生。本組發(fā)生喉狹窄及氣管造瘺口狹窄各1例，經(jīng)手術(shù)修復(fù)。

2.6脫管

2.6.1常見(jiàn)原因：脫管常因切開(kāi)部位過(guò)低，套管過(guò)短，套管系帶過(guò)松，切口過(guò)長(zhǎng)且不在正中線上，患者劇烈咳嗽，掙扎，自行拔管造成套管全部或部分脫出氣管，因套管末端仍在頸前軟組織內(nèi)，易被認(rèn)為套管仍在氣管內(nèi)，脫管后可引起呼吸困難及皮下氣腫，甚至氣胸及縱隔氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]，尤其對(duì)于一側(cè)有頸清掃熟，肥胖，頸粗短的患者尤應(yīng)注意，因?yàn)轭i清掃術(shù)后頸部傷口敷料包扎過(guò)厚，若系帶過(guò)松，易將氣管套管推向一側(cè)，是套管位置偏移造成脫管，若吸痰時(shí)插管有阻力活吸不出分泌物，因立即檢查套管位置，必要時(shí)打開(kāi)傷口重新插入氣管套管。

2.6.2護(hù)理對(duì)策：護(hù)理上應(yīng)密切觀察氣管套管的位置及松緊度。當(dāng)發(fā)現(xiàn)系帶過(guò)松，應(yīng)及時(shí)調(diào)整，以容納一手指為宜，并打死結(jié)，若插入吸痰管是套管遠(yuǎn)端受阻，有可能是套管遠(yuǎn)端與氣管前壁抵觸或脫管，可握住外套管雙耳將外套管遠(yuǎn)端向頸椎方向推移，可使呼吸困難緩解，尤其注意術(shù)后當(dāng)天切忌過(guò)多變換體位，以免氣管套管角度變動(dòng)太大引起脫落。如需要更換體位時(shí)，應(yīng)采取軸式翻身，使頭.頸.肩部保持在同一直線上。如發(fā)現(xiàn)氣管套管脫出，應(yīng)立即用無(wú)菌鉗撐開(kāi)氣管切口處，保持管道通暢，通知醫(yī)生緊急處理。本組脫管1例因發(fā)現(xiàn)處理及時(shí)未造成嚴(yán)重后果。

2.7切口出血

2.7.1常見(jiàn)原因：（1）術(shù)中止血不徹底，術(shù)后縫合線脫落。（2）氣管大小不合適，損傷血管或摩擦氣管壁。（3）患者劇烈咳嗽，活動(dòng)時(shí)過(guò)度伸展或轉(zhuǎn)動(dòng)頸部。

2.7.2護(hù)理對(duì)策：密切觀察面色及生命體征的變化，重視吸痰的重要性，尤其是術(shù)后第1-2天，氣管內(nèi)血性分泌物多，應(yīng)以吸痰為主，避免因氣道分泌物刺激患者咳嗽誘發(fā)傷口出血，觀察切口處敷料有無(wú)滲血，如行頸部淋巴結(jié)清掃的病人手術(shù)損傷范圍大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，常規(guī)頸部用紗布加壓包扎及留置血漿負(fù)壓引流管，嚴(yán)密觀察頸部傷口敷料包扎情況及有無(wú)滲血，尤其是少量.中等量的出血，敷料多而厚，易被忽視，應(yīng)仔細(xì)觀察，如病人突然氣緊，呼吸困難，應(yīng)警惕活動(dòng)性出血，及早報(bào)告醫(yī)生處理。一般情況下，輕微出血可遵醫(yī)囑用止血，鎮(zhèn)靜劑，醫(yī)生給予重新加壓包扎。如出現(xiàn)大量滲血，應(yīng)立即通知醫(yī)生行急診頸部傷口探查止血術(shù)，我科1例老年病人切口出血較重去手術(shù)室積極處理后未在出血，順利出院。

2.8誤咽嗆咳誤咽嗆咳是喉部分切除術(shù)后一個(gè)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[6]，手術(shù)技巧是影響誤咽嗆咳的最關(guān)鍵因素。

2.8.1常見(jiàn)原因：（1）喉切除術(shù)后，喉腔組織受損，喉的擴(kuò)約肌保護(hù)作用完全或部分消失。（2）喉切除時(shí)喉上神經(jīng)離段或舌下神經(jīng)被切斷，致使吞咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)。（3）喉腔損傷導(dǎo)致局部水腫造成食物分流下行紊亂。（4）與食物的粘稠度、進(jìn)食方式、心理狀態(tài)有關(guān)。

2.8.2護(hù)理對(duì)策：術(shù)后患者由于生理結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，往往畏懼進(jìn)食，首先，護(hù)士要做好患者的心理護(hù)理，囑其加強(qiáng)訓(xùn)練，鼓勵(lì)大膽進(jìn)食，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者對(duì)吞咽動(dòng)作不畏懼，不排斥。其次，指導(dǎo)患者正確進(jìn)食，開(kāi)始時(shí)進(jìn)一些粘團(tuán)狀食物，如面包、饅頭、蛋糕、香蕉，這些食物不易誤入氣管，同時(shí)使患者找出最適合自己進(jìn)食的最佳體位，如：坐位（頭稍向前傾），減少誤咽嗆咳的發(fā)生。

3討論

喉癌術(shù)后并發(fā)癥臨床上很常見(jiàn)，有時(shí)不可避免，了解該手術(shù)特點(diǎn)，并注意術(shù)前防范，術(shù)中仔細(xì)操作，術(shù)后密切觀察，掌握其常見(jiàn)并發(fā)癥的原因，采用科學(xué)有效的預(yù)防護(hù)理措施，可最大響度地減少并發(fā)癥的發(fā)生，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，縮短患者的住院時(shí)間，使患者早日康復(fù)。

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