（PFNA）防旋股骨近端髓內釘微創治療

孫湘杰

【摘 要】 目的：探討股骨近端防旋髓內釘（PFNA） 微創治療老年患者股骨轉子間骨折的臨床療效。方法：回顧性分析2012年7月～2014年2月收治的58例62歲以上老年不穩定型股骨轉子間骨折患者進行PFNA治療的臨床資料。按照Tronzo-Evans分型：I型6例，Ⅱ型11例，Ⅲ型25例，Ⅳ型16例，閉合復位并小切口置入PFNA。結果：手術時間28.7 min～66.3min，平均48.7min。術中出血量62 ml～200ml，平均100.3ml。28例隨訪6～13個月，平均7.5月，骨折全部愈合，愈合時間為3.2-7.4個月，平均4.1個月。結論：PFNA是治療老年人不穩定型股骨轉子間骨折的有效微創方法。具有操作簡單、創傷小、骨折固定牢固、并發癥少及術后患者可早期離床負重等優點。是一種較為的理想的治療方法。

【關鍵詞】 股骨近端防旋髓內釘 股骨轉子間骨折 老年患者

【中圖分類號】 R274.1 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）09-0094-02

股骨轉子間骨折系指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折，是老年患者常見的損傷之一，占髖部骨折的60%～70%。對于高齡患者來說，這種骨折在1年內的死亡率為15%～20%。隨著人口老齡化，該骨折發生率出現逐年上升趨勢。股骨轉子間骨折后出血量大，特別老年患者骨質疏松，如果不能選擇合適的內固定，容易發生內固定失敗，遺留髖關節內翻，下肢外旋，短縮畸形。我科在2012年7月～2014年02月期間采用防旋型股骨近端髓內釘（PFNA）內固定方法治療58例老年骨質疏松性股骨轉子間骨折患者，取得良好的臨床療效，現回顧性分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組58例，男22例，女36例。年齡62-83歲，平均68.5歲。摔傷45例，車禍傷13例；左側26例，右側32例。均為閉合骨折，按照Tronzo-Evans分型：I型6例，Ⅱ型11例，Ⅲ型25例，Ⅳ型16例。受傷后3-6天內接受手術治療。

1.2 方法

入院后完善術前相關檢查，積極請相關科室會診，做出術前綜合評估，待患者能夠耐受手術后再安排手術。所有患者均給予防壓瘡氣墊，防止褥瘡的發生。

根據患者病情本組58例選擇硬膜外麻醉。患者仰臥于手術床上，患肢固定于骨科牽引架上，患肢與軀干保持10～15內收，健肢外展，C臂透視引導下牽引床閉合牽引復位，骨折遠近端基本對位，頸干角>125°，前傾角于10～20°間，常規消毒、鋪單。在大轉子頂端以上5～10mm做一個3～5cm的切口，肥胖患者可適當擴大切口，依次切開皮膚、皮下及上端的闊筋膜張肌，然后按肌纖維方向鈍性分離臀中肌，從大轉子頂端或稍偏外側作為進針點，插入導針，正、側位透視導針位于髓腔內，空心鉆頭擴大轉子間的入點，沿導針充分擴髓，選用直徑比髓腔小1mm的PFNA主釘插入股骨近端髓腔，旋入PFNA主釘或用錘子輕輕敲擊。拔出主釘導針。連接側方瞄準器及保護套筒，保護套筒應直接頂到股骨外側皮質，在瞄準臂引導下向股骨頭頸內方向打入專用導針，C臂檢查導針位于股骨頸中心偏下位，遠端距股骨頭關節面約0.5～1cm，測深，專用鉆頭擴開股骨外側骨皮質，敲擊打入螺旋刀片，鎖定螺旋刀片。靜態交鎖遠端鎖定孔。拆除瞄準器及手柄后擰入尾帽。沖洗切口，逐層關閉切口。記錄手術持續時間及術中出血量（如圖1-3）。

術后常規應用抗生素3～5天。術后第2天即在床上進行關節功能鍛煉，被動活動及股四頭肌舒縮鍛煉。術后第3-5天坐起活動，術后1周左右囑患者在雙拐的保護下不負重行走，以后根據門診隨訪x線片上骨痂形成的情況決定患肢部分負重及完全負重的時間。

2 結果

本組手術時間為28.7 min～66.3min，平均48.7min；術中出血量62 ml～200ml，平均100.3ml；術后8例病情不穩定，平均18小時。其中2例因腦血管意外等疾病死亡，9例失訪，獲得隨訪共47例。隨訪時間為6～13個月，平均7.5個月。37例患者骨折均一期骨性愈合，愈合時間為3.2-7.4個月，平均4.1個月。根據按Harris髖關節功能評分：優31例，良7例，一般5例，差4例，優良率80.8%（38/47） 1例出現下肢深靜脈血栓：3例出現髖內翻。余未出現局部感染、骨折延遲愈合、骨不連、泌尿系感染、釘斷裂/鎖釘松動等其它并發癥，髖、膝及踝關節功能良好。

3 討論

3.1 圍手術期處理

轉子間骨折是股骨近端最常見的骨折，主要發生在老年病人，故圍手術期死亡率相當高[1]。如果無絕對手術禁忌癥應積極采取手術治療[2]。在圍手術期應考慮到以下幾點：①股骨粗隆間骨折多發生于老年人，老年人常伴有骨質疏松，因此，有嚴重骨質疏松患者術前攝片，對股骨近端骨質機械強度按singh標準分級，如3級以下的骨質強度不便手術或謹慎手術。②老年人并發癥多，術前積極治療改善全身情況，術中請麻醉科和內科有經驗的醫師監護，盡量縮短手術時間，術后密切監測生命體征，及時防治并發癥，從而保證治療效果。

3.2 內固定物的選擇

近年來，治療股骨轉子間骨折的內固定材料主要有以動力髖部螺釘（DHS）為代表的髓外固定裝置和以Gamma釘、股骨近端髓內釘（PFN）及PFNA為代表的髓內固定系統。DHS適用于穩定性轉子間骨折，對于不穩定性轉子間骨折，特別是合并骨質疏松的患者不應選擇髓外固定[3]，而應選擇髓內固定。但Gamma釘抗旋轉能力差，外翻角度過大有明顯應力集中，客易出現髓內釘遠端股骨干骨折及鎖釘斷裂，骨質疏松、過早負重及拉力螺釘偏離股骨頭中心等情況下拉力螺釘容易從股骨頭頸拔出。PFN雖然具有固定牢靠，抗旋轉，但在股骨頸內平行插入2枚螺釘有一定難度，且部分載荷由防旋螺釘傳遞，易發生防旋螺釘對股骨頭的切割，特別是對于骨質疏松的患者尤其如此。

3.3 PFNA的特點

PFNA即保持了AO堅強固定的理念，生物力學穩定堅強[4]，又因其手術切口小、手術時間短、可早期下地行走等優點，同時體現了BO和微創外科的精髓。PFNA微創固定避免了對骨折端骨膜和軟組織的剝離，避免清除骨折斷端之間的血腫，而這些血腫在骨折愈合早期有重要的促成骨愈合作用。充分利用骨折端軟組織的合頁作用對骨折碎片進行復位，不強求骨折塊的解剖復位，達到了保護骨折端生物環境的生物學固定要求。①PFNA運用螺旋刀片鎖定技術，螺旋刀片敲入時無需事先擴孔，不造成局部骨質丟失，打擊進入骨質，對骨質起填壓作用，形成四邊形的骨質隧道，而不是螺釘旋入時的圓形骨髓道，因此有較好的抗旋轉作用。即使在骨質疏松、不穩定性骨折患者也能獲得很強的抗切割能力。②PFNA僅需打入1枚螺旋刀片，通過特殊設計的螺旋刀片完成原來需要髓螺釘和防旋螺釘共同完成的抗旋轉及穩定支撐功能，適用于股骨頸細的患者，操作簡單易行，且克服了PFN股骨近端內植物較多取釘后易造成股骨近端不穩的缺點。③PFNA主釘設計為空心，完全解剖型具有60外偏角，且只需一小切口，使髓內釘能夠順暢地插入股骨近端髓腔，減少對股骨頭頸部血液循環和骨質的破壞，有利于骨折復位和愈合。④PFNA主釘相對柔韌的遠端為可屈性設計，細長桿狀尖端和凹槽設計可使插入更方便并避免局部應力的集中，有效地降低了斷釘和遲發性股骨干骨折的發病率。

3.4 對于PFNA的操作的體會

①術前應盡可能使骨折復位滿意，這是決定手術順利與否及術后效果的關鍵。②入針點要選擇準確，它決定了PFNA主釘及螺旋刀片的位置是否滿意。如果導針位置不理想，一定要及時進行調整，直到滿意為止。③術前對股骨干髓腔大小應有考慮并充分準備，主釘插入髓腔時如遇髓腔較窄，進入困難，不能強行打入，以免造成股骨轉子至股骨干的劈裂骨折，導致手術失敗，應更換較小直徑的主釘，亦可適當擴髓。④嚴格按照操作程序，術中隨時透視以觀察內固定物的位置。

4 問題和展望

綜上所述，PFNA是一種安全有效、微創的髓內固定系統，其整體固定和成角穩定性使骨折固定更牢固，解決了骨質疏松性股骨粗隆間骨折內固定的難題，同時具有操作簡便、手術時間短，出血量少等優點。是目前臨床上治療骨質疏松性股骨粗隆間骨折較為理想、可靠的內固定材料。

參考文獻

[1]戴尅戎，榮國威.骨折治療的AO原則[M].北京：華夏出版社，2003：442-443.

[2]來世峰，姚倫龍，張熙民，等.高齡患者髖部骨折的治療（附49例分析）[J].中國矯形外科雜志，2002，9：633.

[3]唐昊，張秋林，汪滋民，等.防旋股骨近端髓內釘治療老年不穩定股骨轉子間骨折的療效分析[J].中華刨傷雜志，2008，24（7）：520-523.