以社區衛生服務中心全科醫生為主體的糖尿病管理模式效果觀察

孫明

【摘 要】 以社區衛生服務中心全科醫生為主體的糖尿病管理模式就是由全科醫生對糖尿病患者進行系統管理，是糖尿病的一種新型管理模式，其既可以減少患者的并發癥率、致殘率以及死亡率，還可以提高患者的生活質量，減少醫療費用。本文旨在研究以社區衛生服務中心全科醫生為主體的糖尿病管理方法。

【關鍵詞】 全科醫生 糖尿病 管理模式

【中圖分類號】 R192.3 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1671-8801（2014）09-0304-01

糖尿病屬于慢性終生性疾病，隨著人們生活水平的逐漸提高，生活方式的逐漸改變，糖尿病的患病率也隨之升高，導致個人、家庭、社會都承擔著較大的經濟、精神壓力[1]。在我國，糖尿病所造成的死亡率、致殘率以及臨床并發癥的發生率居世界首位。一直以來，糖尿病的預防都是社區衛生服務機構的工作重點，特別是糖尿病患者的管理工作不容小視，增強以社區為基礎的防治工作，已經被列入我國十五攻關的重要項目?，F階段，隨著全科醫學的逐漸發展，學習先進國家的社區糖尿病風險管理方法，充分發揮社區衛生服務中心全科醫生團隊力量，通過全科醫學長期連續性照顧、生理-心理-社會的醫學管理模式，建立全科醫生為主體，綜合醫院內分泌專科為技術支撐的一種全新的糖尿病管理模式，現將其予以綜述如下。

1 糖尿病管理團隊的建立

以全科醫生為主體建立糖尿病管理團隊，每個團隊主要由2名成員構成。1名為主治醫師以上職稱的全科醫生，負責為糖尿病患者建立健康檔案及專案，同時還要負責日常診治、調查隨訪、轉診以及糖尿病患者教育等工作；1名為工作經驗3年以上的護理人員，主要負責對糖尿病患者進行風險評估，患者檔案的整理及記錄，給予家庭護理等工作內容。專家隊伍：慢性病、內分泌專科醫生，與全科醫生保持緊密聯系，確保為糖尿病患者診斷、治療提供技術支持。

2 無縫隙糖尿病管理體系的建立

2.1 疾病的發現及確診

全科醫生利用健康體檢、全科診室等形式，及時發現糖尿病可疑患者，明確診斷且簡單的可以自己處理，疑難的經初步處理后轉診綜合醫院內分泌?？疲o予確診及相關的治療方案。

2.2 患者的轉回

內分泌?？崎T診確診，或是通過醫院住院治療后糖尿病病情穩定后，再轉回全科醫生給予進一步管理。全科醫生對其健康體檢、登記、錄入健康檔案以及家庭健康檔案[2]，合成家系圖，制定糖尿病專案，給予風險評估及健康教育，并且進行定期隨訪。

2.3 住院管理

社區糖尿病患者需要接受住院治療時，應該由全科醫生負責與內分泌?？漆t生聯系，優先安排患者住院，同時定期參與查房，增強對其的住院管理。

2.4 出院管理

糖尿病患者應在出院24小時內，轉給全科醫生，并由全科醫生在24小時內與患者通電話，或是上門訪視。

3 分級管理

一級管理就是指空腹血糖小于或等于6.1mmol/L；餐后2小時血糖小于或等于8.0mmol/L，并且沒有其他臨床并發癥的患者，每隔3個月進行一次隨訪，每年最少不低于4次。二級管理就是指空腹血糖水平為6.1-7.0mmol/L；餐后2小時血糖水平8.0-10.0mmol/L，伴有其它臨床并發癥但病情穩定的患者，每隔2個月進行一次隨訪，每年最少不低于6次。三級管理就是指空度血糖水平大于7.0mmol/L，或是餐后2小時血糖水平大于10.0mmol/L的患者，應每月進行一次隨訪。

4 隨訪內容及檢測指標

一般隨訪的內容包括：臨床癥狀、體征的變化，藥物的應用情況，化驗結果的變化，及生活飲食、睡眠質量以及運動、吸煙等情況[3]。按照隨訪內容給予季度、年度的管理效果評價，并綜合分析其防治效果，發現存在的問題，然后完善工作方法。日常需要檢測的指標：血糖需每周檢測一次，血壓需每周檢測一次，糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白需每月檢測一次，心電圖及血生化常規需每半年檢測一次。

5 糖尿病患者自我管理

全科醫生應每月提供一次，以家庭健康教育、知識測評、小組討論、專家講課、影音資料、風險評估、醫療咨詢等為主的一種或多種健康教育模式，增強糖尿病患者自我管理能力。主要內容為：（1）建立并培養糖尿病患者對自身健康負責的態度。（2）增強患者的依從性，例如隨訪管理的依從性，藥物應用的依從性。（3）明確糖尿病、其它臨床并發癥的發生、發展以及存在的危險因素。（4）了解自我監測血糖、血壓以及自我評估的能力，指導患者皮膚、足部等自我護理能力。（5）明確非藥物治療的相關知識、意義，指導患者合理搭配膳食。（6）掌握降糖藥物的藥效及毒副作用，了解胰島素的注射方法及需要注意的事項。（7）掌握自身的尿微量白蛋白、糖化血紅蛋白、血脂、血糖、血壓以及體重等代謝指標的情況及意義[4]。（8）了解酮癥酸中毒、低血糖等急性臨床并發癥的前兆，指導其緊急救護及基本處理措施。（9）明確就醫、尋求幫助的途徑，增強就醫意識，可以結合病情需要，適當選擇醫療機構。（10）糖尿病患者在外出旅行時，需要注意的相關事項。

6 糖尿病患者的家庭健康教育

誠邀糖尿病患者家屬參與有關糖尿病疾病知識的學習，監督患者的遵醫行為，同時對患者的心理健康給予高度重視。

7 總結

以社區衛生服務中心全科醫生為主體的糖尿病管理，是通過社區衛生服務中心、綜合醫院之間共同參與的一種糖尿病社區綜合防治體系。這種模式充分發揮了全科醫生長期連續性照顧的作用，促進患者參與度，讓被動治療逐漸轉變成主動治療，并對控制疾病的發展、臨床并發癥的產生、發展具有非常重要的意義。本人認為全科醫生應該結合價廉、便捷等特點，采集并分析社區內的人口結構及生活方式，注意發現社區內存在的關鍵健康問題，通過全科醫生貫徹家庭為中心的服務理念，實施主動服務，并與患者或其家屬建立良好的關系，給予系統化管理。把糖尿病患者的血糖控制在理想水平，對其進行終生有效的綜合干預管理，使更多的人受益。

參考文獻

[1] 周玉芳. 以社區衛生服務中心全科醫生為主體的糖尿病管理模式管理效果分析[J]. 中國民康醫學， 2013， 25（22）： 43-44.

[2] 曹靜， 徐崇凱， 顧芙蓉， 等. 以社區健康服務中心全科醫生為主體的糖尿病管理模式[J]. 中國醫藥導報， 2010， 7（17）： 113-114.

[3] 李苑紅. 以社區健康服務中心、全科醫生為主體的糖尿病管理模式探討[J]. 吉林醫學， 2013， 34（25）： 5216-5217.

[4] 周海虹， 杜雪萍， 李燕娜， 等. 2 型糖尿病社區管理與內科門診治療的效果比較[J]. 中國全科醫學， 2011， 7（15）： 1066-1067.